Информация о препарате «Анафранил» не должна быть использована в качестве руководства по самолечению. Приём лекарственного препарата необходимо согласовать с лечащим врачом!

Анафранил

Заказать Анафранил в аптеках Москвы.

Инструкции:

Анафранил, Таблетки, покрытые оболочкой

Торговое название

Анафранил

Латинское название

Anafranil

Регистрационный номер

П N011860/01

Фармакологическая группа

Антидепрессант.

ATX

N06AA04 Кломипрамин

Действующее вещество (МНН)

Кломипрамин

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые оболочкой.

Описание

Светло-желтого цвета, круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые сахарной оболочкой.

Состав

1 таблетка содержит:
Активное вещество: кломипрамина гидрохлорид - 25 мг.
Вспомогательные вещества: лактоза, крахмал кукурузный, кремния диоксид коллоидный безводный, стеариновая кислота, тальк, магния стеарат, глицерин (85%), гидроксипропилметилцеллюлоза, сополимер винилпирролидон/винилацетата, титана диоксид, сахароза кристаллическая, поливинилпирролидон КЗО, дисперсный желтый 15093 анстед (железа оксид желтый [ EEC 172] 5 % + титана диоксид 95 % [ЕЕС 171]), полиэтиленгликоль 8000 (макрогол 8000), целлюлоза микрокристаллическая.

Форма выпуска и упаковка

Таблетки, покрытые оболочкой, 25 мг.
По 10 таблеток в блистере из ПВХ/ПЭ/ПВДХ и фольги алюминиевой.
По 2 или 3 блистера вместе с инструкцией по применению в картонной пачке.

Условия хранения

Хранить в оригинальной упаковке, в недоступном для детей месте, при температуре не выше 25 ° С.

Срок годности

5 лет. Препарат не следует использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска

По рецепту

Владелец РУ

NOVARTIS PHARMA AG, Швейцария

Производитель

Novartis Pharma S.p.A., Италия

Представительство

НОВАРТИС ФАРМА, ООО

Фармакологические свойства 

Кломипрамин (активное вещество препарата Анафранил) является трициклическим антидепрессантом, ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина (неселективный ингибитор обратного захвата моноаминов).
Считается, что лечебное действие кломипрамина осуществляется за счет его способности ингибировать обратный нейрональный захват норадреналина (НА) и серотонина (5-НТ), высвобождающихся в синаптическую щель, причем наиболее важным является подавление обратного захвата серотонина. Кломипрамину, кроме того, присущ широкий спектр других фармакологических действий: альфа1-адренолитическое, антихолинергическое, антигистаминное и антисеротонинергическое (блокада центральных 5-НТ-рецепторов).
Препарат Анафранил действует на депрессивный синдром в целом, включая такие его типичные проявления, как психомоторная заторможенность, угнетенное настроение и тревожность. Клинический эффект отмечается обычно через 2 - 3 недели лечения.
Кроме того, препарат Анафранил оказывает специфическое (отличающееся от его антидепрессивного эффекта) действие при обсессивно-компульсивных расстройствах.
Действие препарата Анафранил при хронических болевых синдромах, как обусловленных, так и не обусловленных соматическими заболеваниями, связано, вероятно, с облегчением передачи нервного импульса, опосредуемой серотонином и норадреналином.

Фармакокинетика 

Всасывание
Кломипрамин полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Системная биодоступность неизмененного кломипрамина составляет около 50%. Такое снижение биодоступности обусловлено эффектом первого прохождения через печень с образованием активного метаболита N-десметилкломипрамина. Прием пищи не оказывает существенного влияния на биодоступность кломипрамина. Возможно лишь некоторое замедление его всасывания и, следовательно, увеличение времени достижения максимальной концентрации в плазме крови (Сmах). Препараты Анафранил и Анафранил CP биоэквивалентны. При приеме препарата Анафранил внутрь в постоянной суточной дозе равновесные концентрации кломипрамина в плазме крови в значительной степени варьируют у разных пациентов. При ежедневном приеме препарата в дозе 75 мг/сутки равновесная концентрация кломипрамина в плазме устанавливается в диапазоне от 20 до 175 нг/мл. Значения равновесной концентрации активного метаболита N-десметилкломипрамина на 40 - 85% выше, чем концентрация кломипрамина.
Распределение
Связь кломипрамина с белками плазмы крови составляет 97.6%. Кажущийся объем распределения составляет около 12 - 17 л/кг массы тела. Концентрация кломипрамина в спинномозговой жидкости составляют около 2% от его концентрации в плазме крови. Кломипрамин проникает в материнское молоко, где определяется в концентрациях, близких к концентрациям в плазме крови.
Метаболизм
Кломипрамин метаболизируется, главным образом, путем деметилирования с образованием активного метаболита N-десметилкломипрамина. В этой реакции участвуют несколько изоформ цитохрома Р450, но в основном CYP 3A4, CYP 2C19 и CYP 1A2. Кломипрамин и N-десметилкломипрамин гидроксилируются до 8-гидроксикломипромина или 8-гидроксидесметилкломипрамина. Активность 8-гидроксиметаболитов in vivo не определена. Кломипрамин также гидроксилируется в положении 2; N-десметилкломипрамин может в дальнейшем деметилироваться до дидесметилкломипрамина. 2- и 8-гидроксиметаболиты экскретируются преимущественно в виде глюкуронидов с мочой. Элиминация двух активных компонентов: кломипрамина и N-десметилкломипрамина путем образования 2- и 8-гидроксикломипрамина катализируется CYP 2D6.
Выведение
После однократного приема препарата Анафранил около 2/3 кломипрамина выводится в виде водорастворимых конъюгатов с мочой и примерно 1/3 - с калом. В неизмененном виде с мочой выводится около 2% дозы кломипрамина и около 0,5% десметилкломипрамина. Период полувыведения из плазмы (Т1/2) кломипрамина составляет в среднем 21 час (диапазон колебаний от 12 до 36 ч), Т1/2 десметилкломипрамина - в среднем 36 часов.
Фармакокинетика у отдельных групп пациентов
У пациентов пожилого возраста, вследствие снижения интенсивности метаболизма, концентрации кломипрамина в плазме выше, чем у пациентов более молодого возраста, вне зависимости от используемой дозы препарата Анафранил. Данных о влиянии нарушений функции печени и почек на фармакокинетические параметры кломипрамина до настоящего времени не получено.

Показания 

Показания для применения препарата Анафранил:
Взрослые:
- лечение депрессивных состояний различной этиологии, протекающих с различной симптоматикой:
   * эндогенные, реактивные, невротические, органические, маскированные, инволюционные формы депрессии;
   * депрессия у больных шизофренией и психопатиями;
   * депрессивные синдромы, возникающие в старческом возрасте, обусловленные хроническим болевым синдромом или хроническими соматическими заболеваниями;
   * депрессивные нарушения настроения реактивной, невротической или психопатической природы;
- обсессивно-компульсивные синдромы;
- хронический болевой синдром;
- фобии и панические атаки;
- катаплексия, сопутствующая нарколепсии.
Дети и подростки:
- обсессивно-компульсивные синдромы;
- ночной энурез (только у пациентов в возрасте старше 5 лет и при условии исключения органических причин заболевания).
До начала терапии препаратом Анафранил при ночном энурезе у детей и подростков следует оценить соотношение потенциальной пользы и риска для пациента. Следует учитывать возможность проведения альтернативной терапии.
В настоящее время не получено достаточных доказательств эффективности и безопасности применения кломипрамина у детей и подростков при лечении депрессивных состояний различной этиологии, протекающих с различной симптоматикой, фобий и панических атак, катаплексии, сопутствующей нарколепсии и хронического болевого синдрома. Поэтому применение препарата Анафранил у детей и подростков (0 - 17 лет) при этих показаниях не рекомендуется.

Противопоказания 

- повышенная чувствительность к кломипрамину или любым другим ингредиентам препарата Анафранил;
- перекрестная повышенная чувствительность к трициклическим антидепрессантам из группы дибензазепина;
- одновременное применение ингибиторов моноаминооксидазы (МАО), а также период менее 14 дней до и после их применения;
- одновременное применение селективных ингибиторов МАО-А обратимого действия, таких как моклобемид;
- недавно перенесенный инфаркт миокарда;
- врожденный синдром удлинения QT-интервала;
- беременность;
- период грудного вскармливания;
- дети в возрасте до 5 лет;
- непереносимость галактозы и фруктозы, тяжелая лактазная недостаточность, сахароза-изомальтазная недостаточность или мальабсорбция глюкозы-галактозы.

С осторожностью 

Известно, что у пациентов с циклическими аффективными расстройствами, принимающих трициклические антидепрессанты, в период депрессивной фазы могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния. В таких случаях может возникнуть необходимость в снижении дозы препарата Анафранил или в его отмене и назначении антипсихотической терапии. После купирования указанных состояний, если имеются показания, лечение препаратом Анафранил в низких дозах может быть возобновлено.
У предрасположенных пациентов и пациентов пожилого возраста трициклические антидепрессанты могут провоцировать развитие лекарственных делириозных психозов, преимущественно в ночное время. После отмены препарата Анафранил указанные расстройства проходят в течение нескольких дней.
С особой осторожностью следует назначать Анафранил пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего, с сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушениями внутрисердечной проводимости (например, атриовентрикулярной блокадой I - III степени) или аритмиями. У таких пациентов, так же как и у пациентов пожилого возраста, необходимо регулярно контролировать показатели работы сердца и ЭКГ.
Перед началом терапии препаратом Анафранил рекомендуется измерить артериальное давление (АД), поскольку у пациентов с ортостатической гипотензией или лабильностью сердечно-сосудистой системы может отмечаться резкое снижение АД.
Известно, что трициклические антидепрессанты снижают порог судорожной готовности, поэтому Анафранил должен применяться с особой осторожностью у пациентов с эпилепсией, а также при наличии других предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например, повреждениях головного мозга различной этиологии, одновременном использовании нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами (например, бензодиазепинов). Считается, что возникновение судорог на фоне применения препарата Анафранил зависит от дозы препарата. В связи с этим не следует превышать рекомендуемую суточную дозу препарата Анафранил.
Поскольку препарат обладает антихолинергическими свойствами, его следует использовать с особой осторожностью у пациентов, в анамнезе которых имеются сведения о повышенном внутриглазном давлении, закрытоугольной глаукоме или задержке мочи (например, вследствие заболеваний предстательной железы). Вследствие антихолинергического действия, свойственного трициклическим антидепрессантам, возможно снижение слезоотделения и накопление слизистого секрета, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.
Осторожность необходима при лечении трициклическими антидепрессантами пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью, а также у пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников (например, феохромоцитомой, нейробластомой), так как в этом случае данные препараты могут провоцировать развитие гипертонического криза.
Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов, страдающих гипертиреозом, или получающих препараты гормонов щитовидной железы, которые могут оказывать кардиотоксическое действие.
Необходима осторожность при использовании препарата Анафранил у пациентов с хроническими запорами. Трициклические антидепрессанты могут вызывать паралитическую кишечную непроходимость, преимущественно у пациентов пожилого возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим.
Хотя об изменениях уровня лейкоцитов в период лечения препаратом Анафранил сообщалось лишь в отдельных случаях, рекомендуется периодическое исследование состава периферической крови и внимание к таким симптомам, как лихорадка и боль в горле, особенно в первые месяцы терапии или при длительном применении препарата.

Беременность и грудное вскармливание 

Опыт применения препарата Анафранил при беременности ограничен. Поскольку имеются отдельные сообщения о возможной связи между приемом трициклических антидепрессантов и нарушениями развития плода, следует избегать использования препарата Анафранил при беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери несомненно превышает потенциальный риск для плода. В тех случаях, когда мать принимала трициклические антидепрессанты в период беременности вплоть до наступления родов, у новорожденных в течение первых нескольких часов или дней жизни развивался синдром отмены, проявлявшийся одышкой, сонливостью, кишечными коликами, повышенной нервной возбудимостью, выраженным повышением или выраженным снижением артериального давления (АД), тремором, спастическими явлениями или судорогами. Во избежание развития данного синдрома, Анафранил следует, по возможности, постепенно отменить, по крайней мере, за 7 недель до ожидаемых родов.
Так как кломипрамин проникает в грудное молоко, следует либо прекратить грудное вскармливание, либо постепенно отменить препарат Анафранил.

Способ применения и дозы 

Таблетки Анафранил принимают внутрь.
Перед началом терапии следует устранить гипокалиемию.
Режим дозирования и способ применения препарата устанавливают индивидуально, с учетом состояния пациента. Цель лечения состоит в достижении оптимального эффекта при применении как можно более низких доз препарата и осторожном их повышении. Следует соблюдать особую осторожность при повышении доз у пациентов пожилого возраста и подростков, которые в целом более чувствительны к препарату Анафранил, чем пациенты промежуточных возрастных групп.
Депрессия, обсессивно-компульсивные синдромы и фобии
Начальная суточная доза составляет 75 мг; Анафранил назначают по 25 мг 2 - 3 раза в сутки, либо Анафранил CP по 75 мг 1 раз в сутки (предпочтительнее вечером). Затем в течение первой недели лечения дозу препарата постепенно повышают, например, на 25 мг через каждые несколько дней (в зависимости от переносимости), до достижения суточной дозы, составляющей 100 - 150 мг. В тяжелых случаях суточная доза может быть повышена до максимальной, составляющей 250 мг. После того, как будет достигнуто улучшение состояния, пациента переводят на поддерживающую дозу препарата, составляющую 50 - 100 мг (2 - 4 таблетки препарата Анафранил или 1 таблетка Анафранил CP).
Панические атаки, агорафобия
Начальная доза препарата Анафранил составляет 10 мг в сутки. Затем, в зависимости от переносимости, дозу повышают до достижения желаемого эффекта. Суточная доза в значительной степени варьирует и может составлять от 25 мг до 100 мг. При необходимости возможно повышение дозы до 150 мг в сутки. Рекомендуется не прекращать лечение в течение, по крайней мере, 6 месяцев, медленно снижая в течение этого времени поддерживающую дозу препарата.
Катаплексия, сопутствующая нарколепсии
Суточная доза составляет 25 - 75 мг.
Хронические болевые синдромы
Режим дозирования устанавливают индивидуально. Суточная доза в значительной степени варьирует и может составлять от 10 мг до 150 мг. При этом следует учитывать сопутствующий прием анальгетических средств и возможность уменьшения использования последних.
Пациенты пожилого возраста
Начальная доза составляет 10 мг в сутки. Затем постепенно, примерно в течение 10 дней, суточную дозу препарата повышают до оптимального уровня, который составляет 30 - 50 мг.
Дети и подростки
Обсессивно-компульсивные синдромы
Начальная доза составляет 25 мг/сутки. В течение первых 2-х недель дозу постепенно повышают, с учетом переносимости, до достижения суточной дозы либо равной 100 мг, либо вычисленной из расчета 3 мг/кг - в зависимости от того, какая доза меньше. В течение последующих нескольких недель дозу продолжают постепенно повышать до достижения суточной дозы либо равной 200 мг, либо вычисленной из расчета 3 мг/кг - в зависимости от того, какая доза меньше.
Ночной энурез
Начальная суточная доза препарата Анафранил для детей в возрасте 5 - 8 лет составляет 20 - 30 мг; для детей в возрасте 9 - 12 лет - 25 - 50 мг; для детей старше 12 лет - 25 - 75 мг. Применение более высоких доз показано тем пациентам, у которых полностью отсутствует клинический эффект после 1 недели лечения. Обычно вся суточная доза препарата назначается в один прием после ужина, но в тех случаях, когда непроизвольное мочеиспускание отмечается в ранние ночные часы, часть дозы препарата Анафранил назначают раньше - в 16 часов. После достижения желаемого эффекта лечение следует продолжать в течение 1 - 3 месяцев, постепенно снижая дозу препарата Анафранил.

Передозировка 

Симптомы, развивающиеся при передозировке препарата Анафранил, сходны с теми, которые описаны при передозировке других трициклических антидепрессантов. Главными осложнениями являются нарушения со стороны сердца и неврологические расстройства.
У детей случайный прием любой дозы препарата внутрь должен расцениваться как весьма серьезное и грозящее летальным исходом событие.
Симптомы
Симптомы обычно появляются в пределах 4 часов после приема препарата и достигают максимальной выраженности по прошествии 24 часов. Вследствие замедленного всасывания (антихолинергическое действие препарата), продолжительного периода полувыведения и гепатоэнтеральной рециркуляции кломипрамина, период времени, в течение которого пациент остается в зоне риска, составляет 4 - 6 дней.
Могут наблюдаться следующие симптомы.
Со стороны центральной нервной системы: сонливость, ступор, кома, атаксия, беспокойство, ажитация, усиление рефлексов, ригидность мышц, хореоатетоидные движения, судороги. Кроме того, могут наблюдаться проявления серотонинового синдрома (повышение температуры тела, миоклонус, делирий, кома).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: выраженное снижение артериального давления (АД), тахикардия, удлинение QT-интервала, аритмии (включая torsade de points), нарушения внутрисердечной проводимости, шок, сердечная недостаточность; в очень редких случаях - остановка сердца.
Кроме того, возможны угнетение дыхания, цианоз, рвота, лихорадка, мидриаз, потливость, олигурия или анурия.
Лечение
Специфического антидота не существует, лечение является, в основном, симптоматическим и поддерживающим. При подозрении на передозировку препарата Анафранил, особенно у детей, пациента следует госпитализировать и внимательно наблюдать в течение как минимум 72 часов.
Если пациент в сознании, следует как можно быстрее провести промывание желудка или вызвать рвоту. Если пациент без сознания, перед началом промывания желудка следует для профилактики аспирации провести интубацию трахеи при помощи трубки с манжетой; рвоту в этом случае не вызывают. Указанные мероприятия рекомендуется проводить даже в том случае, если с момента передозировки прошло 12 часов или более, так как антихолинергическое действие препарата Анафранил может замедлять опорожнение желудка. Для уменьшения всасывания препарата полезно использование активированного угля.
Лечение основывается на применении современных методов интенсивной терапии с постоянным мониторированием функций сердца, газового состава и электролитов крови, а также на применении при необходимости таких неотложных мер, как противосудорожная терапия, искусственная вентиляция легких и методы реанимации. С тех пор, как появились сообщения о том, что физостигмин может вызывать выраженную брадикардию, асистолию и судороги, применять этот препарат для лечения передозировки препарата Анафранил не рекомендуется.
Гемодиализ и перитониальный диализ не эффективны, так как концентрации кломипрамина в плазме крови низкие.

Побочное действие 

Наблюдающиеся нежелательные явления обычно слабо выражены и транзиторны, проходят в ходе продолжения лечения или после снижения дозы препарата Анафранил. Они не всегда коррелируют с концентрацией кломипрамина в плазме крови или с дозой препарата. Некоторые нежелательные явления, такие как чувство усталости, нарушения сна, ажитация, тревожность, запор, сухость во рту, часто бывает трудно отличить от проявлений депрессии.
В случае развития серьезных реакций со стороны нервной системы или психического статуса Анафранил должен быть отменен.
Лица пожилого возраста особенно чувствительны к действию препарата Анафранил на нервную систему, сердечно-сосудистую систему, влиянию препарата на психический статус, а также к антихолинергическому эффекту. Метаболизм и выведение лекарственных средств в этом возрасте могут замедляться, что приводит к повышению концентраций препаратов в плазме крови при использовании терапевтических доз.
Нежелательные реакции перечислены по частоте, начиная с самых частых: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 - < 1/10), иногда (1/1000 - < 1/100), редко (1/10000 - < 1/1000), очень редко (< 1/10000, включая отдельные случаи).
Со стороны центральной и периферической нервной системы.
Психический статус: очень часто: сонливость, чувство усталости, беспокойство, повышение аппетита; часто: спутанность сознания, дезориентация, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), тревожное состояние, ажитация, нарушения сна, маниакальное состояние, гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушения памяти, деперсонализация, усиление депрессии, нарушения концентрации внимания, бессонница, ночные кошмары, зевота; иногда: активация симптомов психоза.
Неврологический статус: очень часто: головокружение, тремор, головная боль, миоклонус; часто: делирий, нарушения речи, парестезии, мышечная слабость, повышение тонуса мышц; иногда: судороги, атаксия; очень редко: изменения на электроэнцефалограмме, повышение температуры тела.
Антихолинергические эффекты: очень часто: сухость во рту, повышенная потливость, запоры, нарушения аккомодации, нечеткость зрения (пелена перед глазами), нарушения мочеиспускания; часто: приливы, мидриаз; очень редко: глаукома, задержка мочи.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто: синусовая тахикардия, ощущение сердцебиения, ортостатическая гипотензия, клинически незначимые изменения на ЭКГ (например, интервала ST или зубца Т) у пациентов без патологии сердца; иногда: аритмии, повышение артериального давления (АД); очень редко: нарушения внутрисердечной проводимости (например, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, изменения интервала PQ, блокада ножек пучка Гиса, двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия (torsade de points), особенно у пациентов с гипокалиемией).
Со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): очень часто: тошнота; часто: рвота, дискомфорт в животе, диарея, анорексия.
Со стороны печени: часто: повышение уровня трансаминаз; очень редко: гепатит с желтухой или без нее.
Дерматологические реакции: часто: аллергические кожные реакции (сыпь, крапивница), фотосенсибилизация, зуд; очень редко: отеки (местные или общие), выпадение волос.
Со стороны эндокринной системы и обмена веществ: очень часто: повышение массы тела, нарушения либидо и потенции; часто: галакторея, увеличение молочных желез; очень редко: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Реакции повышенной чувствительности: очень редко: аллергический альвеолит (пневмонит) с эозинофилией или без нее, системные анафилактические / анафилактоидные реакции, включая гипотензию.
Со стороны системы кроветворения: очень редко: лейкопения, агранулоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, пурпура.
Со стороны органов чувств: часто: нарушения вкусовых ощущений, шум в ушах.
Синдром отмены: после внезапной отмены или быстрого снижения дозы препарата Анафранил часто возникают следующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, диарея, бессонница, головная боль, раздражительность, тревожность.

Особые указания и меры предосторожности 

При применении препарата Анафранил в дозах, превышающих средние терапевтические, или в том случае, если концентрация кломипрамина в плазме превышает среднюю терапевтическую, существует риск удлинения QT-интервала и возникновения двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии (torsade de points). Это наблюдается в случае совместного приема с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина. В связи с этим необходимо избегать совместного приема кломипрамина и препаратов, вызывающих его кумуляцию. Также необходимо избегать совместного приема с препаратами, вызывающими удлинение QT-интервала. Установлено, что гипокалиемия является фактором риска удлинения QT-интервала и возникновения двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии (torsade de points). Поэтому, гипокалиемия должна быть устранена до начала терапии препаратом Анафранил.
Из-за риска развития серотониновой токсичности и удлинения интервала QT следует придерживаться рекомендуемых доз и с осторожностью повышать дозу при совместном назначении с препаратами, удлиняющими интервал QT, и серотонинергическими препаратами.
При одновременном применении препарата Анафранил с серотонинергическими препаратами, такими как, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты или препараты лития, возможно развитие серотонинового синдрома с такими симптомами, как повышение температуры тела, миоклонус, ажитация, судороги, делирий и кома. При необходимости назначения флуоксетина, рекомендуется делать двух- трехнедельный перерыв между применением препарата Анафранил и флуоксетина.
У многих пациентов с паническими расстройствами в начале лечения препаратом Анафранил усиливается тревожность. Такое парадоксальное усиление тревожности наиболее выражено в первые дни терапии и обычно стихает в течение двух недель.
У больных шизофренией, получающих трициклические антидепрессанты, иногда отмечается активация психоза.
У пациентов с заболеваниями печени рекомендуется периодический контроль активности печеночных ферментов.
Анафранил, так же как и другие трициклические антидепрессанты, назначают в сочетании с электросудорожной терапией только при условии тщательного медицинского наблюдения.
Выраженным депрессиям свойственен риск суицидальных действий, который может сохраняться вплоть до достижения достоверной ремиссии. У пациентов с депрессией, как у взрослых, так и у детей, может наблюдаться усиление депрессии и/или суицидального поведения или других психиатрических симптомов в независимости от того, получают они терапию антидепрессантами или нет. Антидепрессанты увеличивали риск суицидальных мыслей и суицидального поведения в краткосрочных исследованиях у детей и подростков с депрессиями и другими психиатрическими заболеваниями.
Всех пациентов, принимающих Анафранил по любому из показаний, следует обследовать на предмет ухудшения клинической картины, суицидального поведения и других психиатрических симптомов особенно в начальной фазе терапии или при изменении дозы препарата. У таких пациентов следует рассматривать возможность изменения режима терапии, включая возможную отмену препарата, особенно, если такие изменения ярко выражены, появились внезапно или не наблюдались у пациента исходно.
Семьи и опекуны пациентов (как детей, так и взрослых), принимающих антидепрессанты по психиатрическим или непсихиатрическим показаниям, должны быть предупреждены о необходимости наблюдать за пациентами из-за риска возникновения других психиатрических симптомов, в том числе и суицидального поведения, и немедленно сообщать о таких симптомах лечащим врачам.
При выписке рецепта на препарат Анафранил следует указывать минимальное количество таблеток, чтобы уменьшить риск передозировки. При этом необходимо соблюдать адекватный режим терапии. Имеются данные, свидетельствующие о том, что на фоне приема Анафранила отмечается меньшее число летальных исходов вследствие передозировки, чем на фоне приема других трициклических антидепрессантов.
Перед проведением общей анестезии, местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает Анафранил.
Сообщалось об увеличении частоты развития кариеса зубов при длительном лечении трициклическими антидепрессантами. Поэтому в случае длительной терапии препаратом Анафранил рекомендуется регулярный осмотр пациента стоматологом.
Применение диуретиков может приводить к развитию гипокалиемии, при которой возрастает риск удлинения QT-интервала и возникновения двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии (torsade de points). До начала терапии препаратом Анафранил должна быть проведена коррекция гипокалиемии.
Следует избегать резкой отмены препарата Анафранил, так как это может привести к побочным реакциям. Если принято решение прекратить лечение, препарат следует отменять постепенно, настолько быстро, насколько это позволяет клиническая ситуация. При этом необходимо учитывать, что резкая отмена препарата может сопровождаться развитием определенных симптомов.
Анафранил, таблетки покрытые оболочкой, содержит лактозу и сахарозу. Пациентам с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы и фруктозы, тяжелая лактазная недостаточность, сахароза-изомальтазная недостаточность или мальабсорбция глюкозы-галактозы, не следует принимать препарат.

Влияние на способность управлять механизмами 

Пациентам, у которых на фоне применения препарата Анафранил возникают сонливость и другие нарушения со стороны центральной нервной системы (в том числе нечеткость зрения), не следует водить автомашину, управлять механизмами, а также заниматься иными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрой реакции.

Взаимодействие 

Фармакодинамический тип взаимодействия
Блокаторы адренергической нейрональной передачи
Кломипрамин может снижать или полностью устранять антигипертензивное действие гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и альфаметилдопы. Поэтому в тех случаях, когда одновременно с приемом препарата Анафранил требуется лечение артериальной гипертензии, следует применять лекарственные средства других классов (например, вазодилататоры или бета-адреноблокаторы).
Антихолинергические средства
Трициклические антидепрессанты могут потенцировать действие антихолинергических средств (например, фенотиазинов, антипаркинсонических препаратов, атропина, биперидена, антигистаминных препаратов) на орган зрения, центральную нервную систему (ЦНС), кишечник и мочевой пузырь.
Средства, угнетающие ЦНС
Трициклические антидепрессанты могут усиливать действие алкоголя и других средств, обладающих угнетающим влиянием на ЦНС (например, барбитуратов, бензодиазепинов или средств для наркоза).
Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)
Не следует назначать Анафранил в течение, по крайней мере, 2 недель после отмены ингибиторов МАО из-за риска развития таких тяжелых симптомов и состояний, как гипертонический криз, повышение температуры тела, а также симптомов серотонинового синдрома: миоклонуса, ажитации, судорог, делирия и комы. Такого же правила следует придерживаться в том случае, если ингибитор МАО назначается после предшествующего лечения препаратом Анафранил. В любом из этих случаев начальные дозы препарата Анафранил или ингибиторов МАО должны быть низкими, их следует повышать постепенно, под постоянным контролем эффектов препарата.
Существующий опыт показывает, что Анафранил может быть назначен не ранее, чем через 24 часа после отмены ингибиторов МАО-А обратного действия, таких как моклобемид. Но, если ингибитор МАО-А обратимого действия назначается после отмены Анафранила, продолжительность перерыва должна составлять минимум 2 недели.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, серотонинергические средства
Совместное применение препарата Анафранил с данными средствами может привести к усилению действия на серотониновую систему.
При одновременном применении кломипрамина с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклическими антидепрессантами и препаратами лития, возможно развитие серотонинового синдрома с такими симптомами как повышение температуры тела, миоклонус, ажитация, судороги, делирий и кома. При необходимости назначения флуоксетина рекомендуется делать двух- трехнедельный перерыв между применением кломипрамина и флуоксетина - закончить применение флуоксетина за 2 - 3 недели до начала терапии кломипрамином или назначить флуоксетин через 2 - 3 недели после окончания лечения кломипрамином.
Симпатомиметические средства
Кломипрамин может усиливать действие на сердечно-сосудистую систему адреналина, норадреналина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина (в том числе и тогда, когда эти вещества входят в состав местных анестетиков).
Фармакокинетический тип взаимодействия
Кломипрамин в основном выводится в виде метоболитов. Основной путь метаболизма - деметилирование до активного метаболита N-десметилкломипрамина с последующим гидроксилированием и конъюгацией N-десметилкломипрамина с кломипрамином. В деметилировании участвуют несколько изоформ цитохрома Р450, в основном CYP 3A4, CYP 2C19 и CYP 1А2. Элиминация обоих активных компонентов осуществляется путем гидроксилирования, которое катализируется CYP 2D6. Совместный прием с ингибиторами изоформы CYP 2D6 может привести к повышению концентраций обоих активных компонентов до трехкратной величины у лиц с фенотипом быстрого метаболизатора дебризохина / спартеина. При этом у данных пациентов метаболизм снижается до уровня, характерного для лиц с фенотипом слабого метаболизатора. Предполагается, что совместный прием с ингибиторами изоформ CYP 1A2, CYP 2C19 и CYP 3A4 может приводить к повышению концентрации кломипрамина и снижению концентрации N-дезметилкломипрамина.
Ингибиторы МАО (например моклобемид) противопоказаны при приеме кломипамина, так как in vivo они являются сильными ингибиторами CYP 2D6.
Антиаритмические препараты (например хинидин и пропафенон) не следует применять совместно с трициклическими антидепрессантами, так как они являются сильными ингибиторами CYP 2D6.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (такие как флуоксетин, пароксетин или сертралин) ингибируют CYP 2D6, другие препараты указанной группы (например флувоксамин) ингибируют также CYP 1A2, CYP 2C19, что может привести к увеличению концентрации кломипрамина в плазме и развитию соответствующих нежелательных эффектов. Наблюдалось 4-кратное увеличение равновесной концентрации кломипрамина при совместном приеме с флувоксамином (концентрация N-десметилкломипрамина снижалась в 2 раза).
Совместное применение нейролептиков (например фенотиазины) может приводить к увеличению концентраций в плазме трициклических антидепрессантов, снижению судорожного порога и возникновению судорог.
Комбинация с тиоридазином может привести к развитию тяжелых нарушений сердечного ритма.
Совместное применение с блокатором гистаминовых Н2-рецепторов циметидином (который является ингибитором некоторых изоформ цитохрома Р450, в том числе CYP 2D6 и CYP 3A4) может приводить к увеличению концентраций в плазме трициклических антидепрессантов, в связи с чем требуется снижение дозы последних.
Не имеется данных, подтверждающих взаимодействие между кломипрамином (в дозе 25 мг в сутки) и пероральных контрацептивов (15 или 30 мкг этинилэстрадиола в сутки) при постоянном приеме последних. Нет данных о том, что эстрогены являются ингибиторами CYP 2D6 - основного фермента, участвующего в элиминации кломипрамина, поэтому нет оснований ожидать их взаимодействия.
Хотя, при одновременном применении трициклического антидепрессанта имипрамина и эстрогенов в высоких дозах (50 мкг в сутки), в некоторых случаях сообщалось об усугублении побочных эффектов и усилении терапевтического эффекта антидепрессанта. Неизвестно, являются ли эти данные значимыми в отношении одновременного применения кломипрамина и эстрогенов в низких дозах. При совместном применении трициклических антидепрессантов и эстрогенов в высоких дозах (50 мкг в сутки) рекомендуется мониторинг терапевтического действия антидепрессантов, и, при необходимости, коррекция режима дозирования.
Метилфенидат (Риталин) может способствовать повышению концентрации трициклических антидепрессантов, возможно, за счет подавления их метаболизма. При совместном применении указанных препаратов возможно повышение концентрации трициклических антидепрессантов в плазме крови, при этом может потребоваться снижения дозы последних.
Некоторые трициклические антидепрессанты могут усиливать антикоагуляционное действие кумаринов (например, варфарин), возможно, путем ингибирования их метаболизма (CYP 2C9). Не имеется данных, доказывающих способность кломипромина ингибировать метаболизм антикоагулянтов (варфарин). Тем не менее, при использовании этого класса лекарственных средств рекомендуется мониторирование концентрации протромбина в плазме.
Совместный прием кломипрамина с препаратами - индукторами цитохрома Р450, особенно CYP 3A4, CYP 2C19 и/или CYP 1A2 может приводить к повышению метаболизма и снижать эффективность препарата Анафранил.
Совместный прием кломипрамина с препаратами - индукторами CYP 3A и CYP 2C, такими как рифампицин или противосудорожные лекарственные средства (например барбитураты, карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин), может привести к снижению концентрации кломипрамина в плазме.
Известные индукторы CYP 1A2 (например, никотин и другие компоненты сигаретного дыма) снижают концентрации трициклических антидепрессантов в плазме крови. Равновесная концентрация кломипрамина у курящих сигареты лиц в 2 раза ниже таковой у некурящих (концентрация N-десметилкломипрамина не менялась).
Кломипрамин, как in vivo, так и in vitro (Ki = 2.2 микроМ), ингибирует активность CYP 2D6 (окисление спартеина). Таким образом, кломипрамин может повышать концентрации одновременно применяемых препаратов, метаболизирующихся главным образом с участием CYP 2D6, у лиц с фенотипом сильного метаболизатора.