Информация о препарате «Анафранил СР» не должна быть использована в качестве руководства по самолечению. Приём лекарственного препарата необходимо согласовать с лечащим врачом!
Анафранил СР
Заказать Анафранил СР в аптеках Москвы.
Инструкции:
Анафранил СР, Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой
Торговое название
Анафранил СР
Латинское название
Anafranil SR
Регистрационный номер
ЛС-001129
Фармакологическая группа
Антидепрессант.
ATX
N06AA04 Кломипрамин
Действующее вещество (МНН)
Кломипрамин
Лекарственная форма
Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой.
Описание
Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой розового цвета, капсуловидные, двояковыпуклые, с риской на обеих сторонах, на одной стороне выдавлено "C/G", на другой - "G/D".
Состав
1 таблетка пролонгированного действия содержит:
Активное вещество: кломипрамина гидрохлорид - 75 мг.
Вспомогательные вещества: кальция гидрофосфат дигидрат, полиакрилат дисперсионный 30%, кальция стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный, гидроксипропилцеллюлоза, тальк, титана диоксид, полиоксил 40 гидрогенизированное касторовое масло, железа оксид красный.
Форма выпуска и упаковка
Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, 75 мг.
По 10 шт. в блистерах.
По 1 или 2 блистера в упаковке (пачки картонные).
Условия хранения
Хранить в сухом, недоступном для детей месте, при температуре не выше 25 °С.
Срок годности
5 лет. Препарат не следует использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска
По рецепту.
Владелец РУ
NOVARTIS PHARMA AG, Швейцария
Производитель
NOVARTIS FARMA S.p.A., Италия
Представительство
НОВАРТИС ФАРМА, ООО
Фармакологические свойства
Кломипрамин (активное вещество препарата Анафранил СР) является трициклическим антидепрессантом, ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина (неселективный ингибитор обратного захвата моноаминов).
Считается, что лечебное действие кломипрамина осуществляется за счет его способности ингибировать обратный нейрональный захват норадреналина (НА) и серотонина (5-НТ), высвобождающихся в синаптическую щель, причем наиболее важным является подавление обратного захвата серотонина. Кломипрамину, кроме того, присущ широкий спектр других фармакологических действий: альфа-адреноблокирующее, м-холиноблокирующее, блокада H1-гистаминовых рецепторов, блокада 5НТ-серотониновых рецепторов.
Кломипрамин влияет на депрессивный синдром в целом, включая такие его типичные проявления, как психомоторная заторможенность, угнетенное настроение и тревога. Клинический эффект отмечается обычно через 2 - 3 недели лечения.
Кроме того, кломипрамин оказывает специфическое (отличающееся от его антидепрессивного эффекта) действие при обсессивно-компульсивных расстройствах.
Действие кломипрамина при хронических болевых синдромах, как обусловленных, так и не обусловленных соматическими заболеваниями, связано, вероятно, с облегчением передачи нервного импульса, опосредуемой серотонином и норадреналином.
Фармакокинетика
Всасывание
После приема препарата Анафранил СР внутрь кломипрамин полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Системная биодоступность неизмененного кломипрамина составляет около 50%. Такое снижение биодоступности обусловлено эффектом первого прохождения через печень с образованием активного метаболита - N-десметилкломипрамина. После приема препарата в дозе 75 мг максимальная плазменная концентрация (Сmах) составила 32,55±8,1 нг/мл при времени достижения максимальной концентрации (Тmах) 9±1,81 ч. При ежедневном приеме препарата Анафранил СР в дозе 75 мг/сутки равновесная концентрация кломипрамина в плазме устанавливается в диапазоне от 20 до 175 нг/мл. Значения равновесной концентрации активного метаболита N-десметилкломипрамина на 40 - 85% выше, чем концентрация кломипрамина.
Распределение
Связь кломипрамина с белками плазмы крови составляет 97.6%. Кломипрамин экстенсивно распределяется в организме, кажущийся объем распределения составляет около 12 - 17 л/кг массы тела. Концентрации кломипрамина в спинномозговой жидкости составляют около 2% от концентраций его в плазме крови. Кломипрамин проникает в грудное молоко, где определяется в концентрациях, близких к концентрациям в плазме крови, а также проникает через гематоплацентарный барьер.
Метаболизм
Кломипрамин метаболизируется, главным образом, путем деметилирования с образованием активного метаболита N-десметилкломипрамина. В этой реакции участвуют несколько изоферментов цитохрома Р450, но в основном изоферменты CYP 3A4, CYP 2C19 и изофермент CYP 1A2. Кломипрамин и N-десметилкломипрамин гидроксилируются до 8-гидроксикломипромина или 8-гидроксидесметилкломипрамина. Кломипрамин также гидроксилируется в положении 2; N-десметилкломипрамин может в дальнейшем деметилироваться до дидесметилкломипрамина. 2- и 8-гидроксиметаболиты экскретируются приемущественно в виде глюкуронидов с мочой. Биотрансформация двух активных форм препарата: кломипрамина и N-десметилкломипрамина путем образования 2- и 8-гидроксикломипрамина катализируется изоферментом CYP 2D6.
Выведение
После однократного приема около 2/3 кломипрамина выводится в виде водорастворимых конъюгатов с мочой и примерно 1/3 - с калом. В неизмененном виде с мочой выводится около 2% дозы кломипрамина и около 0,5% десметилкломипрамина. Период полувыведения из плазмы кломипрамина составляет в среднем 21 час (диапазон колебаний от 12 до 36 ч), а деcметилкломипрамина - в среднем 36 часов.
Влияние пищи
Пища не оказывает серьезное влияние на фармакокинетику кломипрамина, возможно незначительное замедление всасывания при одновременном применении.
Фармакокинетика у отдельных групп пациентов
У пациентов пожилого возраста, вне зависимости от используемой дозы препарата Анафранил СР, вследствие снижения интенсивности метаболизма концентрации кломипрамина в плазме выше, чем у пациентов более молодого возраста.
Поскольку кломипрамин преимущественно метаболизируется в печени в присутствии изоферментов CYP 2D6, CYP 3A4, CYP 2С19 и CYP 1A2, нарушение функции печени может влиять на фармакокинетику препарата. У пациентов с нарушением функции печени препарат Анафранил СР следует применять с осторожностью.
Не смотря на то, что влияние расовой принадлежности на фармакокинетику препарата углубленно не изучалось, известно, что метаболизм кломипрамина зависит от генетических факторов, которые могут приводить как к изменению метаболизма активного вещества, так и его метаболита. Метаболизм кломипрамина у представителей европеоидной и азиатской рас (в особенности, представителей Японской и Китайской национальностей) может различаться.
Особенности фармакокинетики препарата Анафранил CP в форме таблеток пролонгированного действия покрытых пленочной оболочкой
Замедленное высвобождение кломипрамина при применении препарата Анафранил CP обеспечивает плавный фармакологический профиль препарата за счет поддержания терапевтической концентрации в плазме крови на одном уровне на протяжении более 24 часов. Максимальная концентрация в плазме крови достигается примерно в течение 9 часов после применения препарата Анафранил СР. Сmах после применения 75 мг кломипрамина в форме таблеток пролонгированного действия покрытых пленочной оболочкой вполовину меньше таковой после применения 25 мг кломипрамина три раза в сутки. При этом экспозиция остается неизменной. После многократного применения кломипрамина в форме таблеток пролонгированного действия покрытых пленочной оболочкой, достигнутые в равновесном состоянии Cmin и Сmах остаются в пределах терапевтического диапазона. Таблетки Анафранил CР пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, и таблетки Анафранил, покрытые оболочкой, биоэквивалентны.
Показания
Показания для применения препарата Анафранил СР:
Взрослые:
- депрессивные состояния различной этиологии, протекающие с различной симптоматикой: эндогенные, реактивные, невротические, органические, маскированные, инволюционные формы депрессии;
- депрессия у больных шизофренией и психопатиями;
- депрессивные синдромы, возникающие в старческом возрасте, обусловленные хроническим болевым синдромом или хроническими соматическими заболеваниями;
- хронический болевой синдром;
- обсессивно-компульсивные синдромы;
- фобии и панические атаки;
- катаплексия, сопутствующая нарколепсии.
Дети и подростки:
- обсессивно-компульсивные синдромы;
- ночной энурез (только у пациентов в возрасте старше 5 лет и при условии исключения органических причин заболевания).
До начала терапии при ночном энурезе у детей и подростков следует оценить соотношение потенциальной пользы и риска для пациента. Следует учитывать возможность проведения альтернативной терапии.
В настоящее время не получено достаточных доказательств эффективности и безопасности применения препарата Анафранил CP у детей и подростков при лечении депрессивных состояний различной этиологии, протекающих с различной симптоматикой, фобий и панических атак, катаплексии, сопутствующей нарколепсии и хронического болевого синдрома. Поэтому применение препарата Анафранил CP у детей и подростков (0 - 17 лет) при этих показаниях не рекомендуется.
Противопоказания
- повышенная чувствительность к кломипрамину или любым другим ингредиентам препарата Анафранил СР;
- перекрестная повышенная чувствительность к трициклическим антидепрессантам из группы дибензазепина;
- одновременное применение с антиаритмическими средствами (хинидин и пропафенон);
- одновременное применение селективных и неселективных ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) необратимого действия, а также в период менее 14 дней до и после их применения;
- одновременное применение селективных ингибиторов МАО обратимого действия, таких как моклобемид;
- недавно перенесенный инфаркт миокарда;
- врожденный синдром удлинения QT-интервала;
- острая интоксикация препаратами, подавляющими функции центральной нервной системы (ЦНС), например, снотворными, анальгезирующими центрального действия, психотропными средствами или алкоголем;
- острая задержка мочи;
- острый делирий;
- закрытоугольная глаукома без лечения;
- стеноз привратника желудка;
- паралитическая непроходимость кишечника;
- беременность;
- период грудного вскармливания;
- дети - по всем показаниям, кроме обсессивно-компульсивных синдромов и ночного энуреза (у детей с 5 лет);
- пациенты в возрасте > 65 лет.
С осторожностью
С осторожностью следует применять препарат Анафранил СР у пациентов с:
- заболеваниями сердечно-сосудистой системы (недостаточностью кровообращения, нарушениями сердечного ритма и внутрисердечной проводимости, например, атриовентрикулярной блокадой I - III степени);
- эпилепсией, а также при наличии других, предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например, при повреждениях головного мозга различного генеза, при одновременном применении нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами, например, бензодиазепинов (считается, что возникновение судорог зависит от дозы препарата, в связи с чем не следует превышать рекомендуемую суточную дозу препарата Анафранил СР);
- нарушением функции печени;
- нарушением функции почек;
- опухолями мозгового слоя надпочечников (феохромоцитомой и нейробластомой);
- гипертиреозом или принимающих тиреоидные средства;
- хроническими запорами, особенно у пожилых пациентов и пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим;
- повышенным внутриглазным давлением, в том числе у пациентов с закрытоугольной глаукомой;
- задержкой мочи в анамнезе (в том числе вследствие гиперплазии простаты);
- у пожилых пациентов в возрасте до 65 лет (у пациентов старше 65 лет применение препарата противопоказано);
- при одновременном применении с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты или препараты лития.
Беременность и грудное вскармливание
Опыт применения препарата Анафранил CP при беременности ограничен. Поскольку имеются отдельные сообщения о возможной связи между приемом трициклических антидепрессантов и нарушениями развития плода, следует избегать применения препарата при беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери несомненно превышает потенциальный риск для плода. В тех случаях, когда мать принимала трициклические антидепрессанты в период беременности вплоть до наступления родов, у новорожденных в течение первых нескольких часов или дней жизни развивался синдром отмены, проявлявшийся одышкой, сонливостью, кишечными коликами, повышенной нервной возбудимостью, повышением или снижением артериального давления (АД), тремором, спастическими явлениями или судорогами. Во избежание развития данного синдрома, препарат Анафранил CP следует, по возможности, постепенно отменить, по крайней мере, за 7 недель до ожидаемых родов.
Так как кломипрамин проникает в грудное молоко, следует либо прекратить грудное вскармливание, либо постепенно отменить препарат Анафранил СР.
Способ применения и дозы
Таблетки Анафранил CP принимают внутрь, вне зависимости от приема пищи. Таблетки следует проглатывать целиком.
Препарат Анафранил CP следует применять только у пациентов, которым показана суточная доза кломипрамина 75 мг, 150 мг или 225 мг.
Перед началом терапии следует устранить гипокалиемию.
Режим дозирования препарата Анафранил CP устанавливают индивидуально, с учетом состояния пациента. Цель лечения состоит в достижении оптимального эффекта при применении как можно более низких доз препарата и осторожном их повышении. Следует соблюдать особую осторожность при повышении доз у пациентов пожилого возраста и подростков, которые в целом более чувствительны к препарату Анафранил CP, чем пациенты других возрастных групп.
После достижения терапевтического эффекта необходимо обеспечить поддерживающую терапию в оптимальной дозе во избежание развития рецидива. Пациенты с депрессией рецидивирующего течения нуждаются в длительной поддерживающей терапии. Длительность и необходимость проведения терапии должны периодически пересматриваться.
С целью снижения риска развития серотонинергической токсичности и возможного удлинения интервала QT не следует превышать рекомендованную дозу препарата. Следует с осторожностью увеличивать дозу препарата Анафранил CP в случае одновременного применения с другими серотонинергическими препаратами или препаратами, удлиняющими интервал QT.
Необходимо избегать резкой отмены применения препарата Анафранил CP. Отмена терапии должна производиться постепенно, необходим контроль состояния пациента после прекращения терапии.
Взрослые
Депрессия, обсессивно-компульсивные синдромы и фобии
Начальная доза кломипрамина составляет 50 - 75 мг в сутки (1 таблетка Анафранил 25 мг 2 - 3 раза в день или одна таблетка Анафранил CP 1 раз в день, предпочтительно в вечернее время). Повышать дозу следует последовательно, на 25 мг (1 таблетка Анафранил 25 мг) в сутки каждые несколько дней в зависимости от переносимости препарата пациентом, до 100 - 150 мг в течение первой недели лечения. В тяжелых случаях суточная доза может быть повышена до 250 мг. После достижения достоверного улучшения состояния, следует привести суточную дозу к поддерживающей, которая составляет 50 - 100 мг в сутки.
Паническое расстройство, агорафобия
При паническом расстройстве, агорафобии начальная доза составляет 10 мг/сутки. Затем, в зависимости от переносимости препарата Анафранил, его дозу повышают до достижения желаемого эффекта. Суточная доза препарата в значительной степени варьирует и может составлять от 25 мг до 100 мг. При необходимости возможно повышение дозы до 150 мг/сутки. Рекомендуется не прекращать лечение в течение, по крайней мере, 6 месяцев, медленно снижая в течение этого времени поддерживающую дозу препарата.
Катаплексия, сопутствующая нарколепсии
Суточная доза препарата Анафранил составляет 25 - 75 мг.
Хронический болевой синдром
При хронических болевых синдромах дозу препарата Анафранил следует подбирать индивидуально. Суточная доза в значительной степени варьирует и может составлять от 10 мг до 150 мг. При этом следует учитывать сопутствующий прием анальгетических средств и возможность уменьшения использования последних.
Пожилой возраст
У пациентов пожилого возраста начальная доза составляет 10 мг в сутки. Затем постепенно, примерно в течение 10 дней, суточную дозу препарата повышают до оптимального уровня, который составляет 30 - 50 мг.
Дети и подростки
Обсессивно-компульсивные синдромы
Начальная доза кломипрамина у данной категории пациентов составляет 25 мг в сутки, которую постепенно повышают в течение первых двух недель применения (суточную дозу делят на несколько приемов) в зависимости от переносимости, до максимальной суточной дозы из расчета 3 мг/кг или 100 мг в зависимости от того, какая доза меньше. В течение нескольких последующих недель суточную дозу постепенно повышают до максимальной суточной дозы из расчета 3 мг/кг или 200 мг в зависимости от того, какая доза меньше.
Ночной энурез
При ночном энурезе начальная суточная доза препарата Анафранил для детей в возрасте 5 - 8 лет составляет 20 - 30 мг; для в возрасте 9 - 12 лет - 25 - 50 мг; для детей старше 12 лет - 25 - 75 мг. Применение более высоких доз показано тем пациентам, у которых полностью отсутствует клинический эффект после 1 недели лечения. Обычно вся суточная доза препарата назначается в один прием после ужина, но в тех случаях, когда непроизвольное мочеиспускание отмечается в ранние ночные часы, часть дозы Анафранила назначают раньше - в 16 часов. После достижения желаемого эффекта лечение следует продолжать в течение 1 - 3 месяцев, постепенно снижая дозу препарата Анафранил.
Передозировка
Симптомы, развивающиеся при передозировке препарата Анафранил СР, сходны с теми, которые описаны при передозировке других трициклических антидепрессантов. Главными осложнениями являются нарушения со стороны сердца и неврологические расстройства.
У детей случайный прием любой дозы кломипрамина внутрь должен расцениваться как весьма серьезное и грозящее летальным исходом событие.
Симптомы
Симптомы обычно появляются в пределах 4 часов после приема препарата и достигают максимальной выраженности по прошествии 24 часов. Вследствие замедленного всасывания (антихолинергическое действие препарата), продолжительного периода полувыведения и гепатоэнтеральной рециркуляции кломипрамина, период времени, в течение которого пациент остается в зоне риска, составляет 4 - 6 дней.
Могут наблюдаться следующие симптомы.
Со стороны центральной нервной системы: сонливость, ступор, кома, атаксия, беспокойство, ажитация, усиление рефлексов, ригидность мышц, хореоатетоидные движения, судороги. Кроме того, могут наблюдаться проявления серотонинового синдрома (повышение температуры тела, миоклонус, делирий, кома).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: выраженное снижение артериального давления (АД), тахикардия, удлинение QT-интервала, аритмии (включая torsade de points) нарушения внутрисердечной проводимости, шок, сердечная недостаточность; в очень редких случаях - остановка сердца.
Кроме того, возможны угнетение дыхания, цианоз, рвота, лихорадка, мидриаз, потливость, олигурия или анурия.
Лечение
Специфического антидота не существует, лечение является, в основном, симптоматическим и поддерживающим. При подозрении на передозировку препарата Анафранил СР, особенно у детей, пациента следует госпитализировать и внимательно наблюдать в течение как минимум 72 часов.
Если пациент в сознании, следует как можно быстрее провести промывание желудка или вызвать рвоту. Если пациент без сознания, перед началом промывания желудка следует для профилактики аспирации провести интубацию трахеи при помощи трубки с манжетой; рвоту в этом случае не вызывают. Указанные мероприятия рекомендуется проводить даже в том случае, если с момента передозировки прошло 12 часов или более, так как антихолинергическое действие кломипрамина может замедлять опорожнение желудка. Для уменьшения всасывания кломипрамина полезно использование активированного угля.
Лечение основывается на применении современных методов интенсивной терапии с постоянным мониторированием функций сердца, газового состава и электролитов крови, а также на применении при необходимости таких неотложных мер, как противосудорожная терапия, искусственная вентиляция легких и методы реанимации. С тех пор, как появились сообщения о том, что физостигмин может вызывать выраженную брадикардию, асистолию и судороги, применять этот препарат для лечения передозировки кломипрамина не рекомендуется.
Гемодиализ и перитониальный диализ неэффективны, так как концентрации кломипрамина в плазме крови низкие.
Побочное действие
Наблюдающиеся нежелательные эффекты при приеме препарата Анафранил СР обычно слабо выражены и носят преходящий характер, проходят в ходе продолжения лечения или после снижения дозы препарата. Они не всегда коррелируют с концентрацией кломипрамина в плазме крови или с дозой препарата. Некоторые нежелательные явления, такие как чувство усталости, нарушения сна, ажитация, тревога, запор, сухость во рту, часто бывает трудно отличить от проявлений депрессии.
В случае развития серьезных реакций со стороны нервной системы или нарушений психики препарат Анафранил СР должен быть отменен.
Нежелательные реакции перечислены по частоте, начиная с самых частых: возникающие очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 - < 1/10), иногда (1/1000 - < 1/100), редко (1/10000 - < 1/1000), очень редко (< 1/10000, включая отдельные случаи).
Со стороны центральной и периферической нервной системы
Психический статус: очень часто: сонливость, чувство усталости, беспокойство, повышение аппетита; часто: спутанность сознания, дезориентация, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), тревожное состояние, ажитация, нарушения сна, маниакальное состояние, гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушения памяти, деперсонализация, усиление депрессии, нарушения концентрации внимания, бессонница, ночные кошмары, зевота; иногда: активация симптомов психоза.
Неврологический статус: очень часто: головокружение, тремор, головная боль, миоклонус; часто: делирий, нарушения речи, парестезии, мышечная слабость, повышение тонуса мышц; иногда: судороги, атаксия; очень редко: изменения на электроэнцефалограмме, повышение температуры тела.
Антихолинергические эффекты: очень часто: сухость во рту, повышенная потливость, запоры, нарушения аккомодации, нечеткость зрения (пелена перед глазами), нарушения мочеиспускания; часто: приливы, мидриаз; очень редко: глаукома, задержка мочи.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто: синусовая тахикардия, ощущение сердцебиения, ортостатическая гипотензия, клинически незначимые изменения на ЭКГ (например, интервала ST или зубца Т) у пациентов без патологии сердца; иногда: аритмии, повышение артериального давления (АД); очень редко: нарушения внутрисердечной проводимости (например, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, изменения интервала PQ, блокада ножек пучка Гиса, двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия (torsade de points), особенно у пациентов с гипокалиемией).
Со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): очень часто: тошнота; часто: рвота, дискомфорт в животе, диарея, анорексия.
Со стороны печени: часто: повышение уровня трансаминаз; очень редко: гепатит с желтухой или без нее.
Дерматологические реакции: часто: аллергические кожные реакции (сыпь, крапивница), фотосенсибилизация, зуд; очень редко: отеки (местные или общие), выпадение волос.
Со стороны эндокринной системы и обмена веществ: очень часто: повышение массы тела, нарушения либидо и потенции; часто: галакторея, увеличение молочных желез; очень редко: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Реакции повышенной чувствительности: очень редко: аллергический альвеолит (пневмонит) с эозинофилией или без нее, системные анафилактические/анафилактоидные реакции, включая гипотензию.
Со стороны системы кроветворения: очень редко: лейкопения, агранулоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, пурпура.
Со стороны органов чувств: часто: нарушения вкусовых ощущений, шум в ушах.
Синдром отмены: после внезапной отмены или быстрого снижения дозы препарата Анафранил СР часто возникают следующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, диарея, бессонница, головная боль, раздражительность, тревожность.
Особые указания и меры предосторожности
При применении препарата Анафранил СР в дозах, превышающих средние терапевтические, или в том случае, если концентрация кломипрамина в плазме превышает среднюю терапевтическую, существует риск удлинения QT-интервала и возникновения двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии (torsade de points). Это наблюдается в случае совместного приема с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина. В связи с этим необходимо избегать совместного приема кломипрамина и препаратов, вызывающих его кумуляцию. Также необходимо избегать совместного приема с препаратами, вызывающими удлинение QT-интервала. Установлено, что гипокалиемия является фактором риска удлинения QT-интервала и возникновения двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии (torsade de points). Поэтому, гипокалиемия должна быть устранена до начала терапии препаратом Анафранил СР. Из-за риска развития серотониновой токсичности и удлинения интервала QT следует придерживаться рекомендуемых доз и с осторожностью повышать дозу при совместном назначении с препаратами, удлиняющими интервал QT, и серотонинергическими препаратами.
При одновременном применении препарата Анафранил СР с серотонинергическими препаратами, такими как, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты или препараты лития, возможно развитие серотонинового синдрома с такими симптомами, как повышение температуры тела, миоклонус, ажитация, судороги, делирий и кома. При необходимости назначения флуоксетина, рекомендуется делать двух- трехнедельный перерыв между применением препарата Анафранил СР и флуоксетина.
У многих пациентов с паническими расстройствами в начале лечения препаратом Анафранил СР усиливается тревожность. Такое парадоксальное усиление тревожности наиболее выражено в первые дни терапии и обычно стихает в течение двух недель.
У больных шизофренией, получающих трициклические антидепрессанты, иногда отмечается активация психоза.
У пациентов с заболеваниями печени рекомендуется периодический контроль активности печеночных ферментов.
Анафранил СР, так же как и другие трициклические антидепрессанты, назначают в сочетании с электросудорожной терапией только при условии тщательного медицинского наблюдения.
Выраженным депрессиям свойственен риск суицидальных действий, который может сохраняться вплоть до достижения достоверной ремиссии. У пациентов с депрессией, как у взрослых, так и у детей, может наблюдаться усиление депрессии и/или суицидального поведения или других психиатрических симптомов в независимости от того, получают они терапию антидепрессантами или нет. Антидепрессанты увеличивали риск суицидальных мыслей и суицидального поведения в краткосрочных исследованиях у детей и подростков с депрессиями и другими психиатрическими заболеваниями.
Всех пациентов, принимающих препарат Анафранил СР по любому из показаний, следует обследовать на предмет ухудшения клинической картины, суицидального поведения и других психиатрических симптомов особенно в начальной фазе терапии или при изменении дозы препарата. У таких пациентов следует рассматривать возможность изменения режима терапии, включая возможную отмену препарата, особенно, если такие изменения ярко выражены, появились внезапно или не наблюдались у пациента исходно.
Семьи и опекуны пациентов (как детей, так и взрослых), принимающих антидепрессанты по психиатрическим или непсихиатрическим показаниям, должны быть предупреждены о необходимости наблюдать за пациентами из-за риска возникновения других психиатрических симптомов, в том числе и суицидального поведения, и немедленно сообщать о таких симптомах лечащим врачам.
При выписке рецепта на препарат Анафранил СР следует указывать минимальное количество таблеток, чтобы уменьшить риск передозировки. При этом необходимо соблюдать адекватный режим терапии. Имеются данные, свидетельствующие о том, что на фоне приема кломипрамина отмечается меньшее число летальных исходов вследствие передозировки, чем на фоне приема других трициклических антидепрессантов.
Перед проведением общей анестезии, местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает препарат Анафранил СР.
Сообщалось об увеличении частоты развития кариеса зубов при длительном лечении трициклическими антидепрессантами. Поэтому в случае длительной терапии препаратом Анафранил СР рекомендуется регулярный осмотр пациента стоматологом.
Применение диуретиков может приводить к развитию гипокалиемии, при которой возрастает риск удлинения QT-интервала и возникновения двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии (torsade de points). До начала терапии препаратом Анафранил СР должна быть проведена коррекция гипокалиемии.
Следует избегать резкой отмены препарата Анафранил СР, так как это может привести к побочным реакциям. Если принято решение прекратить лечение, препарат следует отменять постепенно, настолько быстро, насколько это позволяет клиническая ситуация. При этом необходимо учитывать, что резкая отмена препарата может сопровождаться развитием определенных симптомов.
Влияние на способность управлять механизмами
При возникновении на фоне применения препарата Анафранил СР сонливости, нечеткости зрения и других нарушений со стороны центральной нервной системы (нарушение внимания, спутанность сознания, дезориентация, аггравация депрессии, делирий и т.д.), пациентам следует отказаться от управления автотранспортом и работы с механизмами, а также от выполнения иных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстрой реакции.
Взаимодействие
Фармакодинамическое взаимодействие
Блокаторы адренергической нейрональной передачи
Кломипрамин может снижать или полностью устранять антигипертензивное действие гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и альфаметилдопы. Поэтому в тех случаях, когда одновременно с приемом препарата Анафранил СР требуется лечение артериальной гипертензии, следует применять лекарственные средства других классов (например, вазодилататоры или бета-адреноблокаторы).
Антихолинергические средства
Трициклические антидепрессанты могут потенцировать действие антихолинергических средств (например, фенотиазинов, антипаркинсонических препаратов, атропина, биперидена, антигистаминных препаратов) на орган зрения, центральную нервную систему (ЦНС), кишечник и мочевой пузырь.
Средства, угнетающие ЦНС
Трициклические антидепрессанты могут усиливать действие алкоголя и других средств, обладающих угнетающим влиянием на ЦНС (например, барбитуратов, бензодиазепинов или средств для наркоза).
Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)
Не следует назначать препарат Анафранил СР в течение, по крайней мере, 2 недель после отмены ингибиторов МАО из-за риска развития таких тяжелых симптомов и состояний, как гипертонический криз, повышение температуры тела, а также симптомов серотонинового синдрома: миоклонуса, ажитации, судорог, делирия и комы. Такого же правила следует придерживаться в том случае, если ингибитор МАО назначается после предшествующего лечения кломипрамином. В любом из этих случаев начальные дозы препарата Анафранил СР или ингибиторов МАО должны быть низкими, их следует повышать постепенно, под постоянным контролем эффектов препарата.
Существующий опыт показывает, что кломипрамин может быть назначен не ранее, чем через 24 часа после отмены ингибиторов МАО-А обратного действия, таких как моклобемид. Но, если ингибитор МАО-А обратимого действия назначается после отмены кломипрамина, продолжительность перерыва должна составлять минимум 2 недели.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, серотонинергические средства
Совместное применение препарата Анафранил СР с данными средствами может привести к усилению действия на серотониновую систему.
При одновременном применении кломипрамина с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклическими антидепрессантами и препаратами лития, возможно развитие серотонинового синдрома с такими симптомами как повышение температуры тела, миоклонус, ажитация, судороги, делирий и кома. При необходимости назначения флуоксетина, рекомендуется делать двух- трехнедельный перерыв между применением кломипрамина и флуоксетина - закончить применение флуоксетина за 2 - 3 недели до начала терапии кломипрамином или назначить флуоксетин через 2 - 3 недели после окончания лечения кломипрамином.
Симпатомиметические средства
Кломипрамин может усиливать действие на сердечно-сосудистую систему адреналина, норадреналина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина (в том числе и тогда, когда эти вещества входят в состав местных анестетиков).
Фармакокинетическое взаимодействие
Кломипрамин в основном выводится в виде метоболитов. Основной путь метаболизма - деметилирование до активного метаболита N-десметилкломипрамина с последующим гидроксилированием и конъюгацией N-десметилкломипрамина с кломипрамином. В деметилировании участвуют несколько изоформ цитохрома Р450, в основном CYP 3A4, CYP 2C19 и CYP 1А2. Элиминация обоих активных компонентов осуществляется путем гидроксилирования, которое катализируется CYP 2D6. Совместный прием с ингибиторами изоформы CYP 2D6 может привести к повышению концентраций обоих активных компонентов до трехкратной величины у лиц с фенотипом быстрого метаболизатора дебризохина / спартеина. При этом у данных пациентов метаболизм снижается до уровня, характерного для лиц с фенотипом слабого метаболизатора. Предполагается, что совместный прием с ингибиторами изоформ CYP 1A2, CYP 2C19 и CYP 3A4 может приводить к повышению концентрации кломипрамина и снижению концентрации N-дезметилкломипрамина.
Ингибиторы МАО (например моклобемид) противопоказаны при приеме кломипамина, так как in vivo они являются сильными ингибиторами CYP 2D6.
Антиаритмические препараты (например хинидин и пропафенон) не следует применять совместно с трициклическими антидепрессантами, так как они являются сильными ингибиторами CYP 2D6.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (такие как флуоксетин, пароксетин или сертралин) ингибируют CYP 2D6, другие препараты указанной группы (например флувоксамин) ингибируют также CYP 1A2, CYP 2C19, что может привести к увеличению концентрации кломипрамина в плазме и развитию соответствующих нежелательных эффектов. Наблюдалось 4-кратное увеличение равновесной концентрации кломипрамина при совместном приеме с флувоксамином (концентрация N-десметилкломипрамина снижалась в 2 раза).
Совместное применение нейролептиков (например фенотиазины) может приводить к увеличению концентраций в плазме трициклических антидепрессантов, снижению судорожного порога и возникновению судорог.
Комбинация с тиоридазином может привести к развитию тяжелых нарушений сердечного ритма.
Совместное применение с блокатором гистаминовых Н2-рецепторов циметидином (который является ингибитором некоторых изоформ цитохрома Р450, в том числе CYP 2D6 и CYP 3A4) может приводить к увеличению концентраций в плазме трициклических антидепрессантов, в связи с чем требуется снижение дозы последних.
Не имеется данных, подтверждающих взаимодействие между препаратом Анафранил (в дозе 25 мг в сутки) и пероральных контрацептивов (15 или 30 мкг этинилэстрадиола в сутки) при постоянном приеме последних. Нет данных о том, что эстрогены являются ингибиторами CYP 2D6 - основного фермента, участвующего в элиминации кломипрамина, поэтому нет оснований ожидать их взаимодействия. Хотя, при одновременном применении трициклического антидепрессанта имипрамина и эстрогенов в высоких дозах (50 мкг в сутки), в некоторых случаях сообщалось об усугублении побочных эффектов и усилении терапевтического эффекта антидепрессанта. Неизвестно, являются ли эти данные значимыми в отношении одновременного применения кломипрамина и эстрогенов в низких дозах. При совместном применении трициклических антидепрессантов и эстрогенов в высоких дозах (50 мкг в сутки) рекомендуется мониторинг терапевтического действия антидепрессантов, и, при необходимости, коррекция режима дозирования.
Метилфенидат (Риталин) может способствовать повышению концентрации трициклических антидепрессантов, возможно, за счет подавления их метаболизма. При совместном применении указанных препаратов возможно повышение концентрации трициклических антидепрессантов в плазме крови, при этом может потребоваться снижения дозы последних.
Некоторые трициклические антидепрессанты могут усиливать антикоагуляционное действие кумаринов (например, варфарин), возможно, путем ингибирования их метаболизма (CYP 2C9). Не имеется данных, доказывающих способность кломипромина ингибировать метаболизм антикоагулянтов (варфарин). Тем не менее, при использовании этого класса лекарственных средств рекомендуется мониторирование концентрации протромбина в плазме.
Совместный прием препарата Анафранил СР с препаратами-индукторами цитохрома Р450, особенно CYP 3A4, CYP 2C19 и/или CYP 1A2 может приводить к повышению метаболизма кломипрамина и снижать его эффективность.
Совместный прием препарата Анафранил СР с препаратами-индукторами CYP 3A и CYP 2C, такими как рифампицин или противосудорожные лекарственные средства (например барбитураты, карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин), может привести к снижению концентрации кломипрамина в плазме.
Известные индукторы CYP 1A2 (например, никотин и другие компоненты сигаретного дыма) снижают концентрации трициклических антидепрессантов в плазме крови. Равновесная концентрация кломипрамина у курящих сигареты лиц в 2 раза ниже таковой у некурящих (концентрация N-десметилкломипрамина не менялась).
Кломипрамин, как in vivo, так и in vitro (Ki =2.2 микроМ), ингибирует активность CYP 2D6 (окисление спартеина). Таким образом, кломипрамин может повышать концентрации одновременно применяемых препаратов, метаболизирующихся главным образом с участием CYP 2D6, у лиц с фенотипом сильного метаболизатора.