Варфарин никомед

Торговое название

Варфарин Никомед

Латинское название

Warfarin Nycomed

Регистрационный номер

П N013469/01

Фармакологическая группа

Антикоагулянтное средство непрямого действия.

ATX

B.01.A.A.03     Варфарин
B.01.A.A     Антагонисты витамина K

Действующее вещество (МНН)

Варфарин

Лекарственная форма

Таблетки.

Описание

Круглые таблетки двояковыпуклой формы с крестообразной риской, светло-голубого цвета.

Состав

1 таблетка содержит:
Активный компонент: варфарин натрия - 2.5 мг.
Вспомогательные компоненты: лактоза - 50 мг, крахмал кукурузный - 34.6 мг, кальция гидрофосфата дигидрат - 32.2 мг, индигокармин - 6.4 мкг, повидон-30 - 1 мг, магния стеарат - 600 мкг.

Форма выпуска и упаковка

Таблетки по 2,5 мг.
По 50 или 100 таблеток в пластиковом флаконе, укупоренном навинчивающейся крышкой, под которой вмонтирована прокладка с кольцом для отрыва, обеспечивающая контроль первого вскрытия. По 1 флакону вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку.
По 50 или 100 таблеток в пластиковом флаконе, укупоренном навинчивающейся крышкой, под которой вмонтирована прокладка с кольцом для отрыва, обеспечивающая контроль первого вскрытия. Часть этикетки прикреплена к флакону специальной липкой лентой, которая позволяет приподнимать этикетку. Инструкция по применению сделана в виде складывающегося листка, помещенного под подвижную часть этикетки, край инструкции фиксирован к флакону.

Условия хранения

Хранить в недоступном для детей месте, при температуре не выше 25° С.

Срок годности

5 лет. Не использовать по истечении срока годности.

Условия отпуска

По рецепту.

Владелец РУ

Такеда Фарма А/С, Дания

Производитель

Takeda Pharma Sp. z о.о., Польша

Представительство

Никомед Дистрибъюшн Сентэ, ООО

Фармакологические свойства 

Варфарин (активное вещество препарата Варфарин Никомед) - антикоагулянтное средство непрямого действия.
Варфарин блокирует синтез витамин К-зависимых факторов свёртывания крови в печени: фактора II, VII, IX и X. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свёртываемости замедляется. Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36 - 72 часа от начала приема препарата Варфарин Никомед с развитием максимального эффекта на 5 - 7 день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К зависимых факторов свертывания крови происходит в течении 4 - 5 дней.

Фармакокинетика 

После приема препарата Варфарин Никомед варфарин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Связывание с белками плазмы крови составляет 97 - 99%. Метаболизируется в печени. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S-изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомер варфарина является фермент CYP 2C9, а для R-энантиомер варфарина CYP 1A2 и CYP 3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) обладает в 2 - 5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-варфарин), однако период полувыведения последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP 2C9, включая аллели CYP 2C9*2 и CYP 2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений. Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которые реабсорбируются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и выделяются с мочой. Период полувыведения варфарина составляет от 20 до 60 часов. Для R-энантиомера период полувыведения составляет от 37 до 89 часов, а для S-энантиомера от 21 до 43 часов.

Показания 

Препарат Варфарин Никомед применяется для лечения и профилактики тромбозов и эмболий кровеносных сосудов:
- лечение и профилактика острого и рецидивирующего венозного тромбоза и эмболии легочной артерии;
- вторичная профилактика инфаркта миокарда;
- профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда;
- профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца;
- лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов;
- профилактика послеоперационных тромбозов.

Противопоказания 

- установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата Варфарин Никомед;
- острое кровотечение;
- беременность (первый триместр и последние 4 недели беременности);
- тяжелые заболевания печени или почек;
- острый ДВС-синдром;
- дефицит белков С и S;
- тромбоцитопения;
- пациенты с высоким риском кровотечений, включая пациентов с:
  * геморрагическими расстройствами;
  * варикозным расширением вен пищевода;
  * аневризмой артерий;
  * люмбальной пункцией;
  * язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки;
  * тяжелыми ранами (включая операционные);
  * бактериальным эндокардитом;
  * злокачественной гипертензией;
  * геморрагическим инсультом;
  * внутричерепным кровоизлиянием.

Беременность и грудное вскармливание 

Варфарин быстро проникает через плаценту, оказывает тератогенное действие па плод, приводя к развитию варфаринового синдрома у плода на 6 - 12 неделе беременности. Проявления данного синдрома: назальная гипоплазия (седловидная деформация носа и другие хрящевые изменения) и точечная хондродисплазия при рентгенологическом исследовании (особенно в позвоночнике и длинных трубчатых костях), кисти и пальцы рук, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной или частичной слепоте, задержка умственного и физического развития и микроцефалия. Варфарин может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов. Прием препарата Варфарин Никомед во время беременности может вызывать врожденные пороки развития и приводить к смерти плода. Препарат Варфарин Никомед нельзя назначать в 1-ом триместре беременности и в течение последних 4-х недель. Использование варфарина не рекомендуется в оставшиеся сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости. Женщины репродуктивного возраста должны использовать метод эффективной контрацепции в период применения варфарина.
Варфарин выводится с грудным молоком, но при приеме терапевтических доз препарата Варфарин Никомед не ожидается влияния на вскармливаемого ребенка. Препарат Варфарин Никомед может быть использован во время грудного вскармливания.
Данные о влиянии варфарина на фертильность отсутствуют.

Способ применения и дозы 

Таблетки Варфарин Никомед принимают внутрь, 1 раз в сутки, желательно в одно и то же время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.
Контроль во время лечения
Перед началом терапии препаратом Варфарин Никомед определяют Международное нормализованное отношение (MHO). В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4 - 8 недель. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента. Лечение можно отменять сразу.
Пациенты, которые ранее не принимали варфарин
Начальная доза составляет 5 мг/сутки (2 таблетки в день) в течение первых 4-х дней. На 5-ый день лечения определяется MНO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата Варфарин Никомед. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2,5 - 7,5 мг/день (1 - 3 таблетки в день).
Пациенты, которые ранее принимали варфарин
Рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы варфарина и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилятационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MНО от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.
Дети
Данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза препарата Варфарин Никомед обычно составляет 0,2 мг/кг в сутки при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг в сутки при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение должно проводиться под наблюдением опытного специалиста-педиатра. Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей.

Передозировка 

Показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому пациент может иметь незначительные кровотечения, например, микрогематурия, кровоточивость десен и т.п. В легких случаях достаточно снизить дозу препарата Варфарин Никомед или прекратить лечение на короткий срок. При незначительных кровотечениях достаточно прекратить прием препарата Варфарин Никомед до достижения целевого уровня Международного нормализованного отношения (MHO). В случае развития тяжелого кровотечения - введение витамина К (внутривенно) и активированного угля, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы. Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, т.к. резистентность к варфарину развивается в течение 2 недель.
Схемы лечения при передозировке:

Побочное действие 

Побочные реакции на препарат Варфарин Никомед упорядочены по системно-органному классу и согласуются с терминами предпочтительною употребления (в соответствии с Медицинским словарем для нормативно-правовой деятельности - MedDRA). Внутри категории системно-органного класса реакции распределены по частоте встречаемости согласно следующей схеме: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 до < 1/100), редко (≥ 1/10000 до < 1/1000), очень редко (< 1/10000).
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: очень часто: кровоточивость (в различных органах); часто: повышенная чувствительность к варфарину последлительного применения.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: часто: рвота, тошнота, диарея; очень редко: мелена.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: редко: васкулит, некроз кожи, алопеция, сыпь, крапивница, зуд.
Нарушения со стороны сердечно­-сосудистой системы: редко: синдром фиолетового пальца; очень редко: холестериновая эмболия.
Нарушения со стороны иммунной системы: часто: гиперчувствительность.
Нарушения со стороны печени: редко: повышение уровня печеночных ферментов, желтуха.
Кровотечения
За год кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев среди пациентов, получающих варфарин. Из них 1% классифицируется как тяжелые (внутричерепные, ретроперитониальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0,25% как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния - нелеченная или неконтролируемая артериальная гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если Международное нормализованное отношение (MHO) значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого уровня, значит, существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.
Примерами подобного осложнения являются носовые кровотечения, кровохарканье, гематурия, кровотечение из десен, кровоподтеки на коже, вагинальное кровотечение, субконъюнктивальное кровотечение, кровотечение из прямой кишки и других отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), внутримозговое кровотечение, продолжительное или обильное кровотечение после травм или операций. Можно ожидать развития кровотечений, в том числе тяжелых, в любом органе. У пациентов, получавших длительное лечение антикоагулянтами, сообщалось о развитии кровотечений, приводивших к смерти, госпитализации или к необходимости переливания крови. К независимым факторам риска значительного кровотечения во время применения препарата Варфарин Никомед относятся: пожилой возраст, высокий уровень антикоагуляции, инсульт в анамнезе, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, сопутствующие заболевания и фибрилляция предсердий. У пациентов с полиморфизмом CYP 2C9 может быть повышенный риск чрезмерно антикоагулянтного действия и эпизодов кровотечений. У таких пациентов следует тщательно мониторировать уровни гемоглобина и MHO.
Некрозы
Кумариновый некроз - редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц, или (реже) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. В 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10 день приема варфарина и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому прием варфарина должен начинаться одновременно с введением гепарина и малыми начальными дозами варфарина. Если возникает осложнение, то прием препарата Варфарин Никомед прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.
Ладонно-подошвенный синдром
Очень редкое осложнение при терапии варфарином. Его развитие характерно среди мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Как предполагают, варфарин вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошвы стоп, сопровождающиеся жгучими болями. После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.
Прочие
Реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи, и характеризующиеся обратимым повышением концентрации энзимов печени, холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи. Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений.
Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP 2C9.

Особые указания и меры предосторожности 

Обязательным условием терапии является строгое соблюдение пациентом приема назначенной дозы препарата Варфарин Никомед.
Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.
Такие состояния, как лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина.
При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен.
В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить как усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается.
Во всех вышеперечисленных состояниях должно проводиться тщательное мониторирование уровня Международного нормализованного отношения (MHO).
Пациентам, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты.
Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP 2C9, имеют более длительный период полувыведения варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата Варфарин Никомед, т.к. при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.
Не следует принимать препарат Варфарин Никомед пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции в связи с наличием в составе препарата лактозы (в качестве вспомогательного вещества).
В случае необходимости наступления быстрого антитромботического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5 - 7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень МНО не будет сохраняться в течение 2 дней.
У пациентов с недостаточностью протеина С существует риск возникновения некроза кожи в начале терапии варфарином. Пациенты с недостаточностью протеина S также могут подвергаться данному риску, и в данных обстоятельствах рекомендуется более медленное начало терапии варфарином одновременно с введением гепарина.
В случае индивидуальной резистентности к варфарину (встречается весьма редко) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 до 20 ударных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить и другие возможные причины, как то: одновременный прием варфарина с другими лекарственными средствами, неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки.
Лечение пациентов пожилого возраста должно проводиться с особыми предосторожностями, т.к. синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина.
Рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с нарушением почечной функции, вследствие чего должен чаще мониторироваться уровень MHO у пациентов с риском гиперкоагуляции, например, при тяжелой артериальной гипертензии или заболеваниях почек.

Взаимодействие 

При приеме препарата Варфарин Никомед не рекомендуется начинать или прекращать прием других лекарственных средств, а также изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом. При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими лекарственными средствами.
Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме препарата Варфарин Никомед с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство нестероидных противовоспалительных средств (за исключением ингибиторов циклооксигеназы-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.
Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома Р450 (CYP450), например, циметидином и хлорамфениколом, при приёме которых в течение несколько дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например, ранитидином или фамотидином.

Вещества, снижающие эффект варфарина
Сердечно-сосудистые лекарственные средства
Колестирамин. Снижение всасывания варфарина и влияние на энтерогепатическую рециркуляцию.
Бозентан. Индукция преобразования варфарина CYP 2C9 / CYP 3A4 в печени.
Желудочно-кишечные лекарственные средства
Апрепитант. Индукция преобразования варфарина CYP 2C9.
Месалазин. Возможность снижения антикоагулянтного эффекта варфарина.
Сукральфат. Вероятность уменьшения абсорбции варфарина.
Дерматологические препараты
Гризеофульвин. Снижение антикоагулянтного эффекта кумаринов.
Ретиноиды. Возможность снижения активности варфарина.
Противоинфекционные средства
Диклоксациллин. Усиление метаболизма варфарина.
Рифампицин. Усиление метаболизма варфарина. Необходимо избегать совместного применения данных препаратов.
Противовирусные средства
Невирапин, ритонавир. Усиление метаболизма варфарина, опосредованного CYP 2C9.
Нафциллин. Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Средства от мышечных, суставных и костных болей
Феназон. Индукция метаболизма, снижение концентрации варфарина в плазме. Может потребоваться увеличение дозировки варфарина.
Рофекоксиб. Механизм взаимодействия неизвестен.
Средства, воздействующие на центральную нервную систему
Барбитураты (например, фенобарбитал). Усиление метаболизма варфарина.
Противоэпилептические средства (карбамазепин, вальпроевая кислота, примидон). Усиление метаболизма варфарина.
Антидепрессанты (тразодон, миансерин). В четырех случаях клинического использования было установлено, что взаимодействие тразодона и варфарина вызывало снижение протромбинового времени и Международного нормализованного отношения (MHO), но механизм данного взаимодействия неизвестен. Механизм взаимодействия варфарина и миансерина также неизвестен.
Глутетимид. Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина вследствие усиления его метаболизма.
Хлордиазепоксид. Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Цитостатики
Аминоглютетимид. Усиление метаболизма варфарина.
Азатиоприн. Снижение всасывания варфарина и повышение метаболизма варфарина.
Меркаптопурин. Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Митотан. Возможно снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Иммунодепрессанты
Циклоспорин. Варфарин повышает уровень циклоспорина или усиливает его эффект, оказывая влияние на метаболизм циклоспорина.
Гиполипидемические средства
Колестирамин. Может снижать антикоагулянтный эффект варфарина вследствие уменьшения его абсорбции.
Диуретики
Спиронолактон, хлорталидон. Приём диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свёртываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов.
Средства народной медицины
Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum). Усиливает метаболизм варфарина, осуществляемый CYP 3А4 и CYP 1А2 (метаболизм R-варфарина), а также осуществляемый CYP 2С9 (метаболизм S-варфарина). Влияние индукции ферментов может сохраняться и течение 2 недель после окончания применения зверобоя продырявленного. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя продырявленного, следует измерить MHO и прекратить прием. Мопиторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя продырявленного. После этого можно назначать варфарин.
Женьшень (Panax ginseng). Вероятна индукция преобразования варфарина в печени. Необходимо избегать совместного применения данных препаратов.
Продукты питания
Ослабляют действие варфарина продукты питания, содержащие витамин К. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах (например, зелень амаранта, кочанная капуста, авокадо, брокколи, брюссельская капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикории, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат, шпинат), поэтому при лечении варфарином следует с осторожностью принимать в пищу данные продукты.
Витамины
Витамин С. Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Витамин К. Ослабляет действие варфарина. Варфарин блокирует синтез витамин К-зависимых факторов свертывания.

Вещества, усиливающие эффект варфарина
Препараты, влияющие на кровь и органы кроветворении
Абциксимаб, тирофибан, эптифибатид, клопидогрел, гепарин. Дополнительное воздействие на систему свертывания крови.
Препараты, влияющие на желудочно-кишечный тракт и обмен веществ
Циметидин. Выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома Р450, приводящее к снижению метаболизма варфарина (циметидин можно заменить ранитидином или фамотидином).
Глибенкламид. Усиление антикоагулятного эффекта варфарина.
Омепразол. Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему
Амиодарон. Снижение метаболизма варфарина после одной недели совместного приема. Данный эффект может сохраняться в течение одного-трех месяцев после отмены амиодарона.
Этакриновая кислота. Может усиливать эффект варфарина вследствие вытеснения варфарина из белковых связей.
Гиполипидемические средства (флувастатин, симвастатин, розувастатин, гемфиброзил, безафибрат, клофибрат, ловастатин, фенофибрат). Конкуренция за метаболизм, опосредованный цнтохромами Р450 CYP 2С9 и CYP ЗА4.
Пропафенон. Снижение метаболизма варфарина.
Хинидин. Снижение синтеза факторов свертывания крови.
Диазоксид. Может замещать варфарин, билирубин или другую высокосвязанную с белком субстанцию из белковых связей.
Дигоксин. Усиление антикоагулянтного эффекта.
Пропранолол. Усиление антикоагулянтного эффекта.
Тиклопидин. Увеличение риска кровотечения. Необходимо мониторировать уровень MHO.
Дипиридамол. Повышение уровня варфарина или дипиридамола вследствие потенцирования эффектов. Повышение риска кровотечении (геморрагии).
Дерматологические средства
Миконазол. В том числе в форме геля для полости рта - снижение собственного клиренса варфарина и повышение свободной фракции варфарина в плазме; снижение метаболизма варфарина, опосредованного цитохромами Р450.
Мочеполовая система и половые гормоны
Стероидные гормоны - анаболические и/или андрогенные (даназол, тестостерон). Снижение метаболизма варфарина и/или прямое действие на системы коагуляции и фибринолиза.
Гормоны для системного применения
Гормоны щитовидной железы. Усиление метаболизма витамин К-зависимых факторов свертывания.
Глюкагон. Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Противоподагрические средства
Аллопуринол. Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Сульфинпиразон. Усиление антикоагулянтного эффекта вследствие снижения его метаболизма и ослабления связи с белками.
Противоинфекционные средства
Пенициллины в больших дозах (клоксациллин, амоксициллин). Возможность повышения вероятности кровотечения, включая кровотечения из десен, носа, появление нетипичных кровоподтеков или темный стул.
Тетрациклины. Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина.
Сульфаниламиды (сульфаметизол, сульфафуразол, сульфафеназол). Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфаринa.
Хинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, грепафлоксацин, налидиксовая кислота). Снижение метаболизма варфарина.
Макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин, рокситромицин). Снижение метаболизма варфарина.
Противогрибковые средства (флуконазол, итраконазол, кетоконазол, метронидазол). Снижение метаболизма варфарина.
Хлорамфеникол. Снижение метаболизма варфарина, выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома Р450.
Цефалоспорины (цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим). Усиление эффекта варфарина вследствие подавления синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови и других механизмов.
Сульфаметоксазол и триметоприм. Снижение метаболизма варфарина и вытеснение варфарина из связи с белками.
Антигельминтные средства
Левамизол. Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Противокашлевые средства центрального действия
Кодеин. Комбинация кодеина и парацетамола усиливает активность варфарина.
Средства от мышечных, суставных и костных болей
Ацетилсалициловая кислота. Вытеснение варфарина из альбуминов плазмы, ограничение метаболизма варфарина.
НПВС - азапропазон, индометацин, оксифенбутазон, пироксикам, сулиндак, толметин, фепразон, целекоксиб и др. (зa исключением ингибиторов циклооксигеназы-2). Конкуренция за метаболизм, осуществляемый ферментами цитохрома Р450 CYP 2С9.
Лефлуномид. Ограничение метаболизма варфарина, опосредованного CYP 2C9.
Парацетамол (ацетаминофен). Особенно после 1 - 2 недель постоянного приема - ограничение метаболизма варфарина или влияние на образование факторов свертывания (данный эффект не проявляется при приеме менее 2 г парацетамола в день).
Фенилбутазон. Снижение метаболизма варфарина, вытеснение варфарина из связи с белками. Данную комбинацию следует избегать.
Наркотические анальгетики (декстропропоксифен). Усиление аитикоагулянтого эффекта варфарина.
Препараты, воздействующие на центральную нервную систему
Противоэпилептические средства (фосфенитоин, фенитоин). Вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками, повышение метаболизма варфарина.
Трамадол. Конкуренция за метаболизм, опосредованный цитохромом Р450 CYP ЗА4.
Антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин). Ограничение метаболизма варфарина. Полагают, что СИОЗС ограничивают изофермент цитохрома Р450 CYP 2C9. Он является ферментом, который метаболизирует наиболее сильнодействующий изомер S-варфарин. Кроме того, и СИОЗС, и варфарин прочно связываются с альбумином. При наличии обоих увеличивается возможность вытеснения одного из соединений из альбумина.
Хлоралгидрат. Механизм взаимодействия неизвестен.
Цитостатики
Фторурацил. Снижение синтеза ферментов цитохрома Р450 CYP 2С9, метаболизирующих варфарин.
Капецитабин. Cниижение активности изофермента CYP 2C9.
Иматиниб. Конкурентное подавление изофермента CYP 3A4 и подавление метаболизма варфарина, опосредованного CYP 2C9 и CYP 2D6.
Ифосфамид. Подавление CYP 3A4.
Тамоксифен. Тамоксифен, ингибитор CYP 2C9, может повышать концентрацию варфарина в сыворотке вследствие снижения его метаболизма.
Метотрексат. Усиление эффекта варфарина вследствие снижения синтеза прокоагулянтных факторов в печени.
Тегафур. Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Трастузумаб. Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Флутамид. Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Циклофосфамид. Вероятность изменения антикоагулятного эффекта варфарина, т.к. циклофосфамид является противоопухолевым средством.
Цитотоксические препараты
Этопозид. Возможно усиление антикоагулянтного эффекта кумаринов.
Иммуномодуляторы
Альфа-интерферон и бета-интерферон. Увеличение антикоагулянтного эффекта и повышение концентрации варфарина в сыворотке вызывает необходимость снижения дозировки варфарина.
Препараты для лечения зависимости
Дисульфирам. Снижение метаболизма варфарина.
Диуретики
Метолазон. Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Тиениловая кислота. Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Препараты для лечения бронхиальной астмы
Зафирлукаст. Повышение уровня или усиление эффекта зафирлукаста на фоне приема варфарина вследствие изменения метаболизма зафирлукаста.
Сахаропонижающие средства
Троглитазон. Снижение уровня или ослабление эффекта варфарина вследствие изменения метаболизма варфарина.
Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств - производных сульфонилмочевины.
Вакцины
Противогриппозная вакцина. Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина.
Противомалярийные средства
Прогуанил. Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина по данным отдельных сообщений.
Продукты питания
Клюква. Клюква снижает метаболизм варфарина, опосредованный CYP 2C9.
Тонизирующие напитки, содержащие хинин. Употребление большого количества тонизирующих напитков, содержащих хинин, может повлечь за собой необходимость снижения дозировки варфарина. Данное взаимодействие может быть объяснено снижением синтеза в печени проагулянтных факторов хинином.
Гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza). Потенцирование антикоагулянтного и антитромбоцитарного эффекта может увеличить риск кровотечений.

Вещества, снижающие или усиливающие эффект варфарина
Препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему
Дизопирамид. Может ослабить или усилить антикоагулянтный эффекта варфарина.
Биологически активные добавки
Коэнзим-Q10. Коэнзим-Q10 может усиливать или подавлять эффект варфарина из-за однородной химической структуры между коэнзимом-Q10 и витамином К.
Прочие вещества
Алкоголь (этанол). Ингибирование или индукция метаболизма варфарина.
В случае сочетанного применения препарата Варфарин Никомед с указанными выше препаратами, необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2 - 3 недели от начала терапии.