Особые указания и меры предосторожности

Стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС)
При развитии эпизода нестабильной стенокардии (значительного или нет) в течение первого месяца терапии периндоприлом необходимо оценить соотношение польза/риск дальнейшего применения препарата Периндоприл.
Артериальная гипотензия
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) могут вызвать резкое снижение артериального давления (АД). У пациентов с неосложненной артериальной гипертензией симптоматическая артериальная гипотензия редко возникает после приема первой дозы. Риск чрезмерного снижения АД повышен у пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови (ОЦК) на фоне терапии диуретиками, при соблюдении строгой бессолевой диеты, гемодиализа, а так же при диарее или рвоте, или у пациентов с тяжелой ренинзависимой гипертензией. Выраженная артериальная гипотензия наблюдалась у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН), как при наличии сопутствующей почечной недостаточности, так и при ее отсутствии. Наиболее часто выраженная артериальная гипотензия может развиться у пациентов с более тяжелой ХСН, принимающих петлевые диуретики в высоких дозах, а также на фоне гипонатриемии или почечной недостаточности. Этим пациентам рекомендуется тщательное медицинское наблюдение в начале терапии и при титровании доз периндоприла. То же касается и пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или цереброваскулярным осложнениям. В случае развития артериальной гипотензии необходимо придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами, и при необходимости ввести внутривенно раствор натрия хлорида для увеличения ОЦК. Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшей терапии. После восстановления ОЦК и АД лечение может быть продолжено при условии тщательного подбора дозы периндоприла.
У некоторых пациентов с ХСН и нормальным или низким АД во время терапии периндоприлом может произойти дополнительное снижение АД. Этот эффект ожидаем и обычно не является основанием для отмены периндоприла. Если артериальная гипотензия сопровождается клиническими проявлениями, может потребоваться уменьшение дозы или отмена периндоприла.
Нарушение функции почек и реноваскулярная гипертензия
У пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина (КК) менее 60 мл/мин) начальная доза периндоприла должна быть подобрана в соответствии с КК и затем - в зависимости от терапевтического ответа на проводимую терапию. Для таких пациентов необходим регулярный контроль содержания калия и креатинина в плазме крови.
У пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью артериальная гипотензия, развивающаяся в начальном периоде терапии ингибиторами АПФ, может привести к ухудшению функции почек. У таких пациентов иногда отмечались случаи острой почечной недостаточности, обычно обратимой.
У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной почки (особенно при наличии почечной недостаточности) на фоне терапии ингибиторами АПФ отмечалось повышение сывороточных концентраций мочевины и креатинина, обратимое после отмены терапии. У пациентов с реноваскулярной гипертензией на фоне терапии ингибиторами АПФ существует повышенный риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Лечение таких пациентов должно начинаться под тщательным медицинским наблюдением, с малых доз периндоприла и при дальнейшем адекватном подборе дозы. В течение первых недель терапии периндоприлом необходимо отменить диуретинеские средства и регулярно контролировать функцию почек.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией, при наличии ранее не выявленной почечной недостаточности, особенно при сопутствующей терапии диуретиками, отмечалось незначительное и временное повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови. В этом случае рекомендуется уменьшение дозы периндоприла и/или отмена диуретического средства.
Анафилактоидные реакции во время проведения процедуры афереза липопротеидов низкой плотности (ЛПНП-афереза)
У пациентов при назначении ингибиторов АПФ на фоне проведения процедуры ЛПНП-афереза с помощью декстран-сульфата, в редких случаях возможно развитие анафилактической реакции. Рекомендуется временная отмена ингибитора АПФ (не менее чем за 24 часа) перед каждой процедурой афереза.
Анафилактические реакции при проведении десенсибилизации
Имеются отдельные сообщения о длительных угрожающих жизни анафилактоидных реакциях у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии ядами перепончатокрылых (пчелы, осы). Ингибиторы АПФ следует с осторожностью назначать пациентам с аллергией и получающих десенсибилизирующую терапию. Однако эти реакции можно предотвратить временной отменой ингибитора АПФ не менее чем за 24 часа до каждой процедуры десенсибилизации.
Повышенная чувствительность, ангионевротический отек
Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, в т.ч. периндоприл, развивались ангионевротический отек лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовых складок и/или гортани. Это состояние может развиться в любой момент лечения. При развитии ангионевротического отека лечение должно немедленно быть прекращено, пациент должен находиться под медицинским наблюдением до полного исчезновения симптомов. Ангионевротический отек губ и лица обычно не требует лечения; для уменьшения выраженности симптомов можно применить антигистаминные средства.
Ангионевротический отек языка, голосовых складок или гортани может привести к летальному исходу. При развитии ангионевротического отека необходимо немедленно подкожно ввести эпинефрин (адреналин) и обеспечить проходимость дыхательных путей.
Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы. Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с применением ингибиторов АПФ, могут оказаться подверженными высокому риску развития ангионевротического отека при приеме ингибитора АПФ.
В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ развивается ангионевротический отек кишечника. При этом у пациентов отмечается боль в животе, возможно в сочетании с тошнотой и рвотой; в некоторых случаях без предшествующего ангионевротического отека лица и нормальном уровне С1-эстеразы. Диагностируют с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования органов брюшной полости, или во время хирургического вмешательства. Симптомы исчезают после прекращения терапии ингибитором АПФ. У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, следует учитывать возможность развития ангионевротического отека кишечника при дифференциальной диагностике боли в животе.
Кашель
На фоне терапии ингибиторами АПФ может развиться упорный, непродуктивный сухой кашель, который прекращается после отмены периндоприла. Это следует учитывать при дифференциальной диагностике кашля.
Пожилые пациенты
У пожилых пациентов гипотензивное действие ингибиторов АПФ может быть более выраженным по сравнению с молодыми пациентами. Рекомендуется начинать курс лечения с низких доз и оценивать функции почек в начале приема периндоприла.
Гиперкалиемия
На фоне терапии ингибиторами АПФ, включая периндоприл, у некоторых пациентов может повышаться содержание калия в крови. Риск гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной и/или сердечной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом и у пациентов, применяющих калийсберегающие диуретики, препараты калия или другие препараты, вызывающие гиперкалиемию (например, гепарин). При необходимости одновременного назначения указанных препаратов, рекомендуется регулярно контролировать содержание калия в сыворотке крови.
Хирургическое вмешательство, общая анестезия
У пациентов, состояние которых требует обширного хирургического вмешательства или проведение общей анестезии препаратами, вызывающими артериальную гипотензию, ингибиторы АПФ, включая периндоприл, могут блокировать образование ангиотензина II при компенсаторном высвобождении ренина. За сутки до хирургического вмешательства терапию ингибиторами АПФ необходимо отменить. Если ингибитор АПФ отменить невозможно, то артериальная гипотензия, развивающаяся по описанному механизму, может быть скорректирована увеличением ОЦК.
Стеноз аортального или митрального клапана, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
Ингибиторы АПФ, в т.ч. и периндоприл, должны с осторожностью назначаться пациентам со стенозом митрального клапана и обструкцией выносящего тракта левого желудочка (стеноз аортального клапана и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия).
Нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия
У пациентов на фоне терапии ингибиторами АПФ были отмечены случаи развития нейтропении, агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. При нормальной функции почек в отсутствие других осложнений нейтропения развивается редко. Периндоприл необходимо с очень большой осторожностью применять у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (например, системная красная волчанка, склеродермия), одновременно получавших иммунодепрессивную терапию, аллопуринол или прокаинамид, а также при комбинировании всех перечисленных факторов, особенно при существующем нарушении функции почек. У таких пациентов возможно развитие тяжелых инфекций, не поддающихся интенсивной антибиотикотерапии. При проведении терапии периндоприлом у пациентов с вышеперечисленными факторами рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови и предупреждать пациента о необходимости информировать врача о появлении любых симптомов инфекции.
У пациентов с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы отмечены единичные случаи развития гемолитической анемии.
Сахарный диабет
У пациентов с сахарным диабетом, принимающих гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин, в первые несколько месяцев терапии ингибиторами АПФ необходимо тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови.
Протеинурия
Протеинурия может развиться у пациентов, уже имеющих нарушения функции почек, а также во время применения высоких доз ингибиторов АПФ.
Печеночная недостаточность
Во время терапии ингибиторами АПФ иногда возможно развитие синдрома, который начинается с холестатической желтухи и затем прогрессирует до фульминантного некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома неясен. Если во время приема ингибитора АПФ появляется желтуха или наблюдается повышение активности печеночных трансаминаз, ингибитор АПФ следует немедленно отменить, а пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением.
Негроидная раса
Риск развития ангионевротического отека у пациентов негроидной расы повышен.