Особые указания и меры предосторожности

Эффективность и безопасность препарата Эгипрес и его действующих веществ при гипертоническом кризе не установлена.
Применение препарата Эгипрес у пациентов с острым инфарктом миокарда не рекомендуется в связи с недостаточным опытом клинического применения.
Опыт применения препарата Эгипрес у пациентов, недавно перенесших трансплантацию почки, недостаточен.
Во время лечения не рекомендуется употреблять алкоголь.
Беременность является противопоказанием для назначения препарата Эгипрес. При установлении беременности необходимо немедленно отменить препарат Эгипрес и при необходимости назначить альтернативную терапию.
В состав капсул Эгипрес 5 мг + 5 мг и 5 мг + 10 мг входит краситель красный очаровательный (Е129), а в состав капсул 10 мг + 5 мг и 10 мг + 10 мг - краситель азорубин (Е122). Эти красители могут вызвать аллергические реакции.
В случае необходимости прекращения лечения дозу препарата Эгипрес следует уменьшать постепенно.
Особые указания, относящиеся к рамиприлу и амлодипину, применимы к препарату Эгипрес.
Особые указания, относящиеся к приему амлодипина
При лечении артериальной гипертензии (АГ) амлодипин может сочетаться с приемом тиазидных диуретиков, альфа-адреноблокаторов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), нитратов пролонгированного действия, суб­лингвальным нитроглицерином, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), антибиотиками и гипогликемическими средства­ми для приема внутрь.
При лечении стенокардии амлодипин можно назначать в комбинации с другими антиангинальными средствами, в том числе у пациентов, рефрактерных к лечению нитратами и/или бета-адреноблокаторами в адекватных дозах.
Амлодипин не оказывает какого-либо неблагоприятного влияния на обмен веществ и ли­пиды плазмы крови и может применяться при лечении пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой.
Амлодипин может быть применен и в тех случаях, когда пациент предрасположен к вазоспазму и вазоконстрикции.
Пациентам с малой массой тела, невысокого роста и пациентам с выраженным нарушени­ем функций печени может потребоваться меньшая дозировка.
Во время лечения необходим контроль массы тела и наблюдение у стоматолога (для предотвращения болезненности, кровоточивости и гиперплазии десен).
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III - IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) неишемического генеза при применении амлодипина отмечалось повышение частоты развития отека легких, несмотря на отсутствие признаков ухудшения сердечной недостаточности (СН).
Особые указания, относящиеся к приему рамиприла
При злокачественной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности лечение с применени­ем рамиприла следует начинать только в условиях стационара.
Пациенты с высоким риском гипотензии
До начала лечения рекомендуется коррекция дегидратации, гиповолемии или дефицита солей. Пациентам, ранее принимавшим диуретики, необходимо их отменить или, по край­ней мере, снизить их дозу за 2 - 3 дня до начала приема рамиприла. В этом случае следует регулярно контролировать состояние пациентов с ХСН, в связи с возможностью развития у них декомпенсации при увеличении объема циркулирующей крови (ОЦК) - риска объемной перегрузки кровотока.
После приема первой дозы рамиприла, а также при увеличении его дозы и/или дозы диуре­тиков (особенно петлевых), необходимо обеспечить регулярное медицинское наблюде­ние за пациентом в течение не менее 8 часов для своевременного принятия соответствующих мер в случае чрезмерного снижения артериального давления (АД).
У пациентов с ХСН прием рамиприла может привести к развитию выраженного снижения АД, которое в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко - развити­ем острой почечной недостаточности.
У пациентов, для которых снижение АД может представлять определенный риск (напри­мер, у пациентов с атеросклеротическим сужением коронарных или мозговых артерий), лечение должно начинаться под строгим медицинским наблюдением.
Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке и/или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотензии вследствие уменьшения ОЦК и снижения содержания натрия в крови.
Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного возникновения выраженной арте­риальной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить рамиприл.
Пациенты со значительно повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Пациенты со значительно повышенной активностью РААС испытывают риск острого падения артериального давления (АД) и снижения функции почек вследствие ингибирования АПФ. Если рамиприл используется впервые или в высокой дозе у пациентов с повышенной ак­тивностью РААС, то у них следует регулярно контролировать АД, особенно в начале ле­чения.
Значительная активация РААС, требующая медицинского наблюдения с контролем уровня АД, ожидается у следующих пациентов:
- с тяжелой гипертензией;
- с декомпенсированной застойной СН;
- с гемодинамически значимой обструкцией входа/выхода левого желудочка (т.е. стеноз аортального или митрального клапана);
- с односторонним стенозом почечной артерии одной функционирующей почки;
- с существующими (или возможными) нарушениями водно-­электролитного баланса (включая пациентов, принимающих мочегонные средства);
- с циррозом печени и/или асцитом;
- подвергающиеся обширному оперативному вмешательству или же в ходе анестезии получающие препараты с гипотензивным эффектом.
Двойная блокада РААС
Одновременное применение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) или алискирена повышает риск гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек, включая острую почечную недостаточность (ОПН). Двойная блокада РААС с использованием ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена не рекомендуется. Если двойная блокада РААС абсолютно необходима, лечение должно проходить под наблюдением специалиста и регулярным контролем функции почек, электролитов и АД. Одновременное применение ингибиторов АПФ и АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией, сахарным диабетом и/или с и /или умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина (КК) менее 60 мл/мин).
Мониторинг функции почек
Функция почек должна оцениваться до начала и в ходе лечения с адекватной коррекцией дозировок, особенно в первые недели лечения. Пациенты с нарушением функции почек требуют отдельного наблюдения. Существует риск нарушения почечной функции, в частности, у пациентов с застойной СН или после пересадки почки.
Нарушение функции печени
У пациентов с нарушениями функции печени реакция на лечение рамиприлом может быть или усиленной или ослабленной. Кроме этого, у пациентов с тяжелым цирро­зом печени с отеками и/или асцитом возможна значительная активация РААС, поэтому при лечении этих пациентов следует соблюдать особую осторожность.
Применение ингибиторов АПФ в редких случаях сопровождалось развитием синдрома, начинающегося с холестатической желтухи или гепатита, и прогрессирующего до фульминантного некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития данного синдрома неизвестен.
Гиперкалиемия
Гиперкалиемия наблюдалась у некоторых пациентов, получавших ингибиторы АПФ, такие как рамиприл. В группу пациентов с повышенным риском развития гиперкалиемии входят пациенты:
- с почечной недостаточностью;
- пожилого возраста (старше 70 лет);
- с неконтролируемым сахарным диабетом;
- применяющие соли калия, калийсберегающие диуретики и прочие активные вещества, повышающие концентрацию сывороточного калия (если одновременное применение показано, то требуется регулярный мониторинг концентрации сывороточного калия);
- с обезвоживанием, сердечной декомпенсацией или метаболическим ацидозом.
Гипонатремия
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ) и последующая гипонатриемия наблюдались у некоторых пациентов, получавших рамиприл. Рекомендуется регулярно контролировать концентрацию сывороточного натрия у пожилых людей, а также у других пациентов, подверженных риску развития гипонатриемии.
Нейтропения, агранулоцитоз
Нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия наблюдались редко; также сообщалось о случаях подавления деятельности костного мозга. Мониторинг числа лейкоцитов рекомендован для обнаружения возможной лейкопении. В начальной фазе лечения рекомендован более частый мониторинг у пациентов с нарушенной функцией почек, у пациентов с сопутствующими за­болеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия) и у всех пациентов, получающих также лечение другими препаратами, которые могут вызывать изменения картины крови.
Контроль лабораторных показателей до и во время лечения рамиприлом (до 1 раза в месяц в первые 3 - 6 месяцев лечения) включает:
- Контроль функции почек (определение содержания креатинина в сыворотке). При лечении ингибиторами АПФ в первые недели лечения и в последующем рекоменду­ется проводить контроль функции почек. Особенно тщательный контроль требуется пациентам с СН, нарушением функции почек, после трансплантации почек, пациентам с реноваскулярными заболеваниями, включая пациентов с гемодинамически значимым односто­ронним стенозом почечной артерии при наличии двух почек (у таких пациентов даже не­значительное повышение уровня сывороточного креатинина может быть показателем снижения функции почек).
- Контроль содержания электролитов. Рекомендуется регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови. Особенно тщательный мониторинг содержания калия в сыворотке крови требуется пациентам с нарушениями функции почек, значимыми нарушениями водно-электролитного баланса, ХСН.
- Контроль гематологических показателей (содержание гемоглобина, количества лейко­цитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула). Рекомендуется контролировать показатели общего анализа крови для выявления возмож­ной лейкопении. Более регулярный мониторинг рекомендуется в начале лечения и у паци­ентов с нарушением функции почек, а также у пациентов с заболеваниями соединитель­ной ткани или у пациентов, получающих одновременно другие лекарственные средства, способные изменять картину периферической крови. Контроль количества лейкоцитов необходим для раннего выявления лейкопении, что особенно важно у пациентов с повышенным риском ее разви­тия, а также при первых признаках развития инфекции. При выявлении нейтропении (чис­ло нейтрофилов меньше 2000/мкл) требуется прекращение лечения рамиприлом. При появлении симптоматики, обусловленной лейкопенией (например, лихорадки, увели­чения лимфатических узлов, тонзиллита), необходим срочный контроль картины перифе­рической крови. В случае появления признаков кровоточивости (мельчайших петехий, красно-коричневых высыпаний на коже и слизистых оболочках) необходим также кон­троль числа тромбоцитов в периферической крови.
- Определение активности печеночных ферментов, концентрации билирубина в крови. При появлении желтухи или значимого повышения активности печеночных ферментов лечение рамиприлом следует прекратить и обеспечить врачебное наблюдение за пациен­том.
Ангионевротический отек
У пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, включая рамиприл, наблюдались случаи ангионевро­тического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани. При возникновении отечности в области лица (губы, веки) или языка, либо нарушении глотания или дыхания, пациент должен немедленно прекратить прием рамиприла. Ангионевротический отек, ло­кализующийся в области языка, глотки, или гортани (возможные симптомы: нарушение глотания или дыхания), может угрожать жизни и требует проведения неотложных мер по его купированию: подкожное введение 0,3 - 0,5 мг или внутривенное капельное введение 0,1 мг эпинефрина (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ) с последующим применением глюкокортикостероидов (в/в, в/м); также рекомендуется внутривенное введение антигистаминных средств (антагонистов H1-гистаминовых рецепторов, антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов), а в случае недостаточности инактиваторов фермента C1-эстеразы можно рассмотреть вопрос о необходимости введе­ния в дополнение к эпинефрину ингибиторов фермента C1-эстеразы. Пациент должен быть госпитализирован и находиться под наблюдением, по меньшей мере, в течение 12 - 24 часов и может быть выписан только после полного купирования симптомов.
У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались случаи ангионевротического отека тонкого кишечника, который проявлялся болями в животе с тошнотой и рвотой или без них; в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек лица. При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симпто­мов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать и возможность развития у них ангионевротического отека тонкого кишечника.
Риск развития ангионевротического отека повышается у пациентов, совместно получающих лечение препаратами ингибиторами mTOR, (темсиролимус, эверолимус, сиролимус), вилдаглиптином или рацекадотрилом.
Анафилактические и анафилактоидные реакции
Лечение, направленное на десенсибилизацию к яду насекомых (пчелы, осы), и одновре­менный прием ингибиторов АПФ могут инициировать анафилактические и анафилактоидные реакции (например, снижение АД, одышку, рвоту, аллергические кожные реакции), которые могут иногда быть опасными для жизни. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствительности на яд насекомых (например, пчел, ос) развивают­ся быстрее и протекают тяжелее. Если необходимо проведение десенсибилизации к яду насекомых, то ингибитор АПФ должен быть временно заменен соответствующим антигипертензивным средством дру­гого класса. Временная отмена препарата Эгипрес должна рассматриваться до проведения десенсибилизации.
При использовании ингибиторов АПФ были описаны опасные для жизни, быстро разви­вающиеся анафилактоидные реакции, иногда вплоть до развития шока во время проведе­ния гемодиализа или плазмофильтрации с применением определенных высокопроточных мембран (например, полиакрилнитрильных мембран). Необходимо избегать совместного использования рамиприла и такого ро­да мембран (например, для срочного гемодиализа или гемофильтрации). В данном случае предпочтительно применение других мембран или исключение приема ингибитора АПФ. Сходные реакции наблюдались при аферезе ЛПНП с применением декстрана сульфата. Поэтому данный метод не следует применять у пациентов, получающих ингибитор АПФ.
Кашель
В ходе лечения ингибиторами АПФ сообщались случаи кашля. Характерной особенностью кашля является его сухость и стойкость, а также исчезновение его проявлений после прекращения терапии. Кашель, вызываемый ингибиторами АПФ, должен рассматриваться в дифференциальной диагностике кашля.
Сахарный диабет
На основании результатов эпидемиологических исследований предполагается, что одно­временный прием ингибиторов АПФ и инсулина, а также гипогликемических средств для приема внутрь может приводить к развитию гипогликемии. Наибольший риск развития наблюдается в течение первых недель комбинированной терапии, а также у пациентов с нарушением функции почек. У пациентов с сахарным диабетом требуется регулярный контроль гликемии, особенно во время первого месяца терапии ингибиторами АПФ.
Хирургические вмешательства
Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическое) необходимо преду­предить хирурга/анестезиолога о применении ингибитора АПФ. Применение ингибитора АПФ у пациентов, подвергающихся обширному хирургическому вмешательству и/или общей анестезии, может привести к выраженному снижению АД, если используются средства для общей анестезии с гипотензивным действием. Это связано с блокированием образования ангиотензина II на фоне компенсаторного повышения активности ренина. В таком случае следует увеличить объем циркулирующей жидкости. Рекомендуется отмена ингибиторов АПФ за 24 часа до хирургического вмешательства (включая и стоматологические) при наличии такой возможности.
Пожилые пациенты
Следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, т.к. они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ. В начальной фазе лечения рекомендуется контролировать показатели функции почек.
Этнические различия
Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у пациентов европеиодной расы.
Рамиприл, как и другие ингибито­ры АПФ, возможно оказывает менее выраженное антигипертензивное действие у пациен­тов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Возможно, это разли­чие обусловлено тем, что у пациентов негроидной расы чаще отмечается низкая ак­тивность ренина.