Особые указания и меры предосторожности

Дефицит в организме натрия и/или уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК)
В контролируемых исследованиях при применении препарата Ко-Эксфорж в максимальной суточной дозе (10 мг + 320 мг + 25 мг) у пациентов с артериальной гипертензией II и III степени тяжести в 1,7% случаев наблюдалось выраженное снижение артериального давления (АД), включая ортостатическую гипотензию (по сравнению 1,8%, 0,4% и 0,2% на фоне комбинированной терапии валсартан + гидрохлоротиазид в дозе 320 мг + 25 мг, амлодипин + валсартан в дозе 10 мг + 320 мг и амлодипин + гидрохлоротиазид в дозе 10 мг + 25 мг, соответственно). У пациентов с выраженным дефицитом ОЦК и/или гипонатриемией, например, у получающих высокие дозы диуретиков, при приеме антагонистов рецепторов к ангиотензину II, в редких случаях возможно развитие симптоматической артериальной гипотензии. Перед началом лечения препаратом Ко-Эксфорж следует провести коррекцию содержания натрия в организме и/или ОЦК или начинать терапию под тщательным медицинским наблюдением. В случае развития артериальной гипотензии пациента следует уложить с приподнятыми ногами, при необходимости, провести в/в инфузию 0,9% раствора натрия хлорида. После стабилизации АД лечение препаратом Ко-Эксфорж может быть продолжено.
Нарушение функции почек
Препарат Ко-Эксфорж не следует применять у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин) вследствие наличия в составе препарата гидрохлоротиазида. У пациентов с хроническим заболеванием почек тиазидные диуретики могут вызывать азотемию. Применение тиазидных диуретиков в монотерапии у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ < 30 мл/мин) неэффективно, однако совместное применение с петлевыми диуретиками у данной категории пациентов возможно. Для пациентов с нарушениями функции почек легкой и умеренной степени (СКФ > 30 мл/мин, но < 90 мл/мин) коррекция начальной дозы препарата Ко-Эксфорж не требуется.
Стеноз почечной артерии
У пациентов с односторонним или двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки прием препарата Ко-Эксфорж может сопровождаться повышением концентраций мочевины и креатинина в сыворотке крови, поэтому у таких пациентов препарат должен применяться с осторожностью.
Отек Квинке
Возникновение реакций гиперчувствительности на фоне применения гидрохлоротиазида наиболее часто отмечалось у пациентов с аллергическими реакциями и бронхиальной астмой в анамнезе. Отек Квинке, в том числе отек гортани и голосовых складок, приводящий к обструкции дыхательных путей, и/или отек лица, губ, глотки и/или отек языка, встречался у пациентов, получавших валсартан, у некоторых из этих пациентов ранее возникал отек Квинке на фоне приема других препаратов, в том числе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Прием препарата Ко-Эксфорж в случае развития отека Квинке должен быть немедленно отменен, возобновление приема препарата запрещено.
Недостаточность кровообращения III - IV функционального класса (по классификации NYHA), в том числе после перенесенного инфаркта миокарда
Рекомендуется с осторожностью применять блокаторы медленных кальциевых каналов (в том числе, амлодипин) у пациентов с сердечной недостаточностью III - IV функционального класса (по классификации NYHA). У пациентов, функция почек которых зависит от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), например, у пациентов с недостаточностью кровообращения III - IV функционального класса, терапия ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) может сопровождаться олигурией и/или часто прогрессирующей азотемией, и в редких случаях может приводить к острой почечной недостаточности и смерти. Обследование пациентов с недостаточностью кровообращения и пациентов, перенесших инфаркт миокарда, должно включать исследование функции почек.
Острый инфаркт миокарда
У пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца после начала (или увеличения дозы) амлодипина может развиться приступ стенокардии или развиться инфаркт миокарда.
Изменение концентрации электролитов в плазме крови
Одновременное применении препарата Ко-Эксфорж с солями калия, калийсберегающими диуретиками, калийсодержащими заменителями пищевой соли, а также с лекарственными средствами, которые могут вызвать повышение содержания калия в крови (например, гепарином), может приводить к гиперкалиемии.
Терапия тиазидными диуретиками может приводить к развитию гипокалиемии или усугублять имеющуюся гипокалиемию. Тиазидные диуретики следует принимать с осторожностью при наличии состояний сопровождающихся потерей калия (например, нефропатии, кардиогенное нарушение функции почек). Если гипокалиемия сопровождается клинической симптоматикой (например, мышечной слабостью, парестезиями, изменениями на ЭКГ) терапию препаратом Ко-Эксфорж следует прервать. До начала терапии гидрохлоротиазидом рекомендована коррекция существующих водно-электролитных нарушений. С целью своевременного выявления возможных нарушений водно-электролитного баланса во время терапии необходимо мониторировать содержание электролитов в плазме (особенно калия).
Терапия тиазидными диуретиками может приводить к развитию гипонатриемии, гипохлоремии или усугублять имеющуюся гипонатриемию. Отмечались отдельные случаи развития неврологической симптоматики у пациентов с гипонатриемией (тошнота, астения, дезориентация, апатия). У пациентов с выраженным снижением содержания натрия в крови или сниженным ОЦК начало терапии препаратом Ко-Эксфорж может сопровождаться выраженным снижением АД.
При применении препарата Ко-Эксфорж необходимо проводить регулярный контроль содержания электролитов плазмы крови.
Системная красная волчанка
При применении тиазидных диуретиков, включая гидрохлоротиазид, сообщалось об усугублении течения или развитии системной красной волчанки.
Другие метаболические нарушения
Тиазидные диуретики, включая гидрохлоротиазид, могут вызывать изменение толерантности к глюкозе, а также повышение концентрации холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты в сыворотке крови.
Снижение клиренса мочевой кислоты может привести к гиперурикемии и возникновению симптомов подагры у предрасположенных пациентов.
Тиазидные диуретики вызывают уменьшение экскреции кальция, и соответственно умеренное повышение содержания кальция в крови. Вследствие этого, гидрохлоротиазид следует с осторожностью назначать пациентам с гиперкальциемией. Развитие выраженной гиперкальциемии, не проходящей после отмены гидрохлотиазида (> 12 мг/дл) может свидетельствовать о независимой патологии. У нескольких больных, длительно получавших тиазидные диуретики, были выявлены патологические изменения в паращитовидных железах, сопровождавшиеся гиперкальциемией и гипофосфатемией. В случае выявления гиперкальциемии требуется провести дополнительные обследования с целью уточнения диагноза.
Острый приступ закрытоугольной глаукомы
На фоне применения гидрохлоротиазида, как сульфонамида, отмечались случаи развития транзиторной миопии и острого приступа закрытоугольной глаукомы. Фактором риска развития острого приступа закрытоугольной глаукомы могут быть анамнестические данные об аллергических реакциях на сульфаниламиды и пенициллин. Симптомы, включая резкое снижение зрения или боль в глазу, обычно возникают в период от нескольких часов до недели после начала терапии. Закрытоугольная форма глаукома без терапии может привести к стойкой потере зрения. Первичное лечение должно заключаться в как можно более быстрой отмене препарата Ко-Эксфорж. При сохранении повышенного внутриглазного давления может потребоваться дополнительное медикаментозное или хирургическое вмешательство.